Надежда Тарабрина - Психология посттравматического стресса

• Название: Психология посттравматического стресса
• Автор: Надежда Тарабрина
• Жанр: Психология
• Год: 2009
• ISBN: 978-5-9270-0143-9

Монография посвящена изложению результатов изучения посттравматического стресса (ПТС) в разных группах: участников боевых действий, участников ликвидации аварии на ЧАЭС, детей, беженцев, пожарных, спасателей, больных раком молочной железы. Представлено исследование переживания террористической угрозы. На основе теоретического анализа и обобщения эмпирических исследований показано, что психологические последствия воздействия на человека экстремальных, психотравмирующих стрессоров высокого уровня интенсивности представляют континуум разных форм и степеней психической дезадаптации, одной из которых является посттравматическое стрессовое расстройств (ПТСР). Эмпирически установлено, что только высокий уровень посттравматического стресса корреспондирует с клинической картиной ПТСР. Выдвинуто и подтверждено предположение о том, что на психологическом уровне симптомы ПТСР представляют совокупность взаимосвязанных психологических характеристик (симптомокомплекс), входящих в семантическое поле понятия «посттравматический стресс».

---

Австралийские клиницисты Петерс, Слейд и Эндрюс [288] поставили своей задачей проверить предположение о том, что испытуемые, имеющие диагноз ПТСР по МКБ-10, получат его и по DSM-IV. Были собраны данные по 1364 испытуемым с использованием Композитного интернационального диагностического интервью (CIDI), которое разработано как для диагностики по МКБ-10, так и для DSM-IV.

Они установили, что распространенность ПТСР составляла 3 % по DSM-IV и 7 % по МКБ-10 при удовлетворительной согласованности между двумя системами, 48 % различий между системами было вызвано дополнительным критерием F, требующим наличия клинически значимого дистресса или нарушения (impairment), включенным в DSM-IV и отсутствующим в МКБ-10. Наличие симптома «онемения чувств» (numbing) в DSM-IV обусловило 18 % различий. Критерии DSM-IV оказались более строгими. Практически все (85 %) испытуемые, имевшие диагноз по DSM-IV, получили его и по МКБ-10. В то время как 37 % человек, имевших диагноз по МКБ-10, не получили его по DSM-IV.

Анализ различий проводился для того, чтобы определить, какой критерий наиболее часто вносит вклад в несовпадение диагнозов, получаемых по двум разным системам. Если испытуемые имели диагноз по DSM-IV, но не получали его по МКБ-10, то расхождения получались только по критериям Е и С.

Критерий Е описывает длительность симптома по DSM-IV (симптомы должны наблюдаться не менее 1 месяца), а начало возникновения симптомов ПТСР по МКБ-10 определяется в течение 6 месяцев после момента травматизации. Критерий С требует наличия симптомов избегания по МКБ, тогда как по DSM-IV критерий выполняется либо при наличии симптомов избегания либо при наличии также и других симптомов. Если испытуемые имели диагноз по DSM-IV, но не получали по МКБ-10, то эти различия были связаны со всеми критериями, кроме критерия В (вторжения). Особенно большие несовпадения были обнаружены по критериям С и F.

Таким образом дополнительный признак numbing, присутствующий в DSM-IV, явился важным для этих различий. Большие различия в постановке диагноза были получены в связи с наличием критерия F в DSM-IV, поскольку у 35 чел. из 59, получивших диагноз по МКБ-10, этот критерий не выполнялся по DSM-IV. Общий вывод, который сделали авторы на основании своих результатов, заключался в том, что ПТСР по МКБ-10 не идентичен ПТСР по DSM-IV.

Данное эмпирическое исследование открывает перспективы для дальнейшего сравнительного изучения двух диагностических систем. Например, различается ли течение ПТСР, определяемого по DSM, от течения ПТСР, определяемого по МКБ. Вызвано ли ПТСР (по МКБ) теми же стрессорами что и ПТСР (по DSM)?

Н. Бреслау и Дж. Дэвис утверждали, что кластер навязывания является единственным, что дифференцирует ПТСР от других расстройств в DSM – Ш [137]. Однако Горовитц не согласился с ними [201]. Он считал, что навязчивые мысли могут рассматриваться как наиболее общий признак психического напряжения и что они могут возникать в результате как внешней, так и внутренней стимуляции. В серии экспериментов он показал, что фильмы, вызывающие страх, могут приводить к навязчивому их воспроизведению в мыслях и образах. И в обычной жизни феномен навязчивых мыслей может возникать в результате воздействия жизненных стрессоров.

Различия между двумя диагностическими системами должны учитываться при проведении кросскультурных исследований. Описанные рассогласования в диагностических критериях, используемых при диагностике ПТСР, вероятно, и объясняют то расхождение в результатах исследований, которые наблюдаются сейчас в отечественных публикациях.

Результаты исследований ПТСР, выполненные в нашей лаборатории [76] проводились по критериям DSM (17.2 % участников боевых действий в Афганистане страдают ПТСР) и это сопоставимо с данными, полученными американскими коллегами. Данные по распространенности ПТСР среди воинов-интернационалистов, которые приводятся, например, в работе Пушкарева с соавт., значительно отличаются от наших – 62,3 % [60].

4.5. Эпидемиология

Эпидемиологические исследования в нашей стране не проводились; времени с момента введения ПТСР в МКБ прошло немного. Можно предполагать (на основании эмпирических данных, полученных за последние годы в России), что частота ПТСР в популяции будет сопоставима с результатами, которые представлены в зарубежных работах. Распространенность ПТСР в популяции зависит от частоты травматических событий, количество которых растет во всех развитых странах. Можно говорить о травмах, типичных для определенных политических режимов, географических регионов, в которых особенно часто происходят природные катастрофы и т. п.

В 1990-е годы показатели частоты возникновения ПТСР отчетливо возросли: если в 1980-х годах они соответствовали 1–2 %, то в недавних исследованиях, опубликованных в США, – 7.8 %, причем имеются выраженные половые различия (10.4 % для женщин, 5.0 % для мужчин). Так, Кесслер с соавт. [216] изучали выборку мужчин и женщин в возрасте от 15 до 24 лет и обнаружили, что 8 % имели ПТСР; при этом особенно у незамужних был больший риск подверженности этому расстройству. ПТСР как следствие травматических событий наблюдалось: у мужчин, если они были свидетелями чьего-то тяжелого ранения или убийства или сами подвергались риску быть убитым, а у женщин, если они подвергались сексуальному нападению. Было также установлено, что 61 % мужчин и 51 % женщин имели в течение жизни минимум одно травматическое событие. В работе Кесслера с соавт. [216] приведены следующие статистические данные (таблица 1).

Анализ результатов эпидемиологических исследований показывает, что наличие ПТСР коррелирует с определенными психическими нарушениями, которые либо возникают как следствие травмы, либо присутствуют изначально. К числу таких нарушений относятся: невроз тревоги; депрессия; склонность к суицидальным мыслям или попыткам; медикаментозная, алкогольная или наркозависимость; психосоматические расстройства; заболевания сердечно-сосудистой системы. Данные исследований свидетельствуют о том, что у 50–100 % пациентов, страдающих ПТСР, имеется какое-либо из перечисленных сопутствующих заболеваний, а чаще всего два или более. Кроме того, для пациентов с ПТСР особую проблему представляет высокий показатель самоубийств или попыток самоубийства.

В результате широкого обследования населения было обнаружено, что процент распространенности ПТСР колеблется в диапазоне от 1 % до 14 % с вариативностью, связанной с методами обследования и особенностями популяции. Обследование индивидов из группы риска (например, ветеранов Вьетнама, пострадавших от извержений вулкана или криминального насилия) дало очевидное повышение норм распространенности диагноза от 3 % до 58 %. Бреслау с соавт. [138], изучавшие выборки молодых совершеннолетних людей в возрасте от 21 до 30 лет, обнаружили, что 39 % подвергались в течение жизни хотя бы одному травматическому воздействию из тех, которые описаны в DSM-III-R [105]. Резник с соавт. изучали национальную выборку взрослых замужних женщин США и показали высокую вероятность развития у них ПТСР. Были выявлены скрытые травматические события (с тяжелым акцентом на сексуальные и физические нападения); 69 %, женщин подвергались вообще каким-либо травматическим воздействиям на протяжении жизни. Кроме того, они обнаружили, что 12 % респондентов имели на протяжении жизни диагноз ПТСР [300].

Таблица 1

Частота различных травм и последующего развития ПТСР (без учета половых различий) в репрезентативной американской выборке

В результате исследования Норрис также установлено, что 69 % ее выборки подвергались минимум одному травматическому воздействию на протяжении жизни и 21 % пережили подобные события за последний год. При этом чернокожие люди (мужчины) чаще подвергаются травматическим воздействиям, а молодые люди чаще страдают ПТСР. Она обнаружила, что 7 % – средняя распространенность ПТСР. При этом частота ПТСР связана с типом травмы, которой личность подвергалась: низкая степень ПТСР (2 %) ассоциировалась с участием в боевых действиях, высокая (14 %) – с сексуальными нападениями [276].

Другие исследователи [220] обнаружили подобную тенденцию. Эти оценки превышают первые работы Хелзер, Робинс и Мкевой [192] по изучению распространенности ПТСР в основной совокупности людей, обнаружившие, что только у 1 % людей на протяжении всей жизни отмечены все критерии ПТСР. Врана и Лаутербах [343] изучали показатели здоровья студентов колледжа с применением опросников как оценочных методов. 84 % респондентов сообщили, что минимум один раз в их жизни было травматическое событие, и оно ассоциировалось с высоким уровнем тревожности и депрессии; у них также наблюдались симптомы ПТСР. Оба заметили, что диагностика, которая указывает на ПТСР, скрывает много дистрессов, которые проявляются в процессе исследования.

Интенсивность психотравмирующей ситуации является фактором риска возникновения ПТСР. Другими факторами риска являются: низкий уровень образования, социальное положение; предшествующие травматическому событию психиатрические проблемы; наличие близких родственников, страдающих психиатрическими расстройствами; хронический стресс.