Эдуард Айламазян - Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике

• Название: Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике
• Автор: Эдуард Айламазян
• Жанр: Медицина

В руководстве освещаются вопросы современной диагностики и неотложной терапии при угрожающих жизни состояниях в акушерстве. В каждой из 11 глав представлены этиология, патогенез и основные клинические проявления рассматриваемых заболеваний, подробно описаны осложнения беременности и родов. Книга содержит сведения, необходимые для понимания принципов дифференцированной экстренной терапии при ургентной патологии.

В 4м издании книги, переработанном и дополненном, специалисты познакомятся с новейшими данными акушерской науки и практики, достижениями современной медицинской технологии.

Руководство предназначено для акушеров-гинекологов и перинатологов.

---

Следует помнить, что ПГ F2α противопоказан при АГ любого происхождения, в том числе при гестозе. При бронхиальной астме его применяют с осторожностью.

Для лечения первичной слабости родовой деятельности можно применять сочетанное введение окситоцина и гинипрала (при раскрытии маточного зева на 3 – 4 см). Гинипрал (2 мл) разводят в 500 мл физиологического раствора или 5 % раствора глюкозы. Введение начинают с частотой 20 кап./мин – 60 мл/ч (1 мл = = 20 кап. = 2 мкг). При необходимости (при повышении базального тонуса матки) скорость инфузии можно увеличить до 40 кап./мин (120 мл/ч). Через 15 мин после начала инфузии β-адреномиметика приступают к внутривенному капельному введению окситоцина (1 мл, или 5 ЕД, окситоцина разводят в 500 мл физиологического раствора или 5 % раствора глюкозы) с начальной скоростью 2 кап./мин (6 мл/ч = 1 мМЕ/мин). Каждые 15 мин скорость введения окситоцина должна быть увеличена на 1 мМЕ/мин (2 кап./мин) до максимальной частоты 40 кап./мин (10 мМЕ/мин). С целью предотвращения влияния β-адреномиметика на контракцию миометрия в III и раннем послеродовом периодах инфузия β-адреномиметика прекращается с окончанием I периода родов, а инфузия окситоцина должна продолжаться до конца родов и в течение раннего послеродового периода. Использование введения окситоцина в/в методом микроперфузии на фоне предварительной инфузии β-адреномиметика позволяет приблизить параметры сократительной деятельности матки к физиологическим, уменьшить отрицательное воздействие окситоцина на состояние внутриутробного плода.

Эффективность лечения слабости родовой деятельности возрастает при включении в его комплекс спазмолитических средств, например, но-шпы, ганглерона, папаверина. Введение спазмолитиков необходимо повторять каждые 3 – 4 ч. Не следует забывать об обезболивании схваток, для чего можно использовать инъекции баралгина в количестве 5 мл или 1 – 2 мл 2 % раствора промедола.

В процессе лечения слабости родовой деятельности необходимо проводить профилактику внутриутробной гипоксии плода путем внутривенного капельного введения 400 мл 5 % раствора глюкозы с 5 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты и 5 мл 5 % раствора унитиола.

Контроль за динамикой родовой деятельности и состоянием плода должен осуществляться под постоянным кардиотокомониторингом: только при благоприятных показателях роды могут быть предоставлены течению через естественные родовые пути. Если через 3 – 4 ч от начала применения утеротонических средств не происходит надлежащего усиления схваток и соответствующей динамики раскрытия шейки матки, то продолжать стимуляцию нецелесообразно и роды следует закончить операцией кесарева сечения.

3-й вариант. Возможна такая акушерская ситуация: первичная слабость родовой деятельности матки констатирована у женщины с жалобами на усталость и сонливость в связи с бессонной ночью. Данные обследования исключают возможность окончания родов в ближайшие 2 – 3 ч. В подобных случаях невозможно ожидать эффекта от стимулирующей терапии, поэтому правильнее предоставить роженице кратковременный сон – отдых, который не должен продолжаться более 2 – 2,5 ч. Предварительно проводят углубленное обследование состояния плода, роженице создают энергетический фон и вводят спазмолитики (но-шпа, ганглерон, галидор или папаверин). Для достижения короткого сна обычно достаточно воспользоваться промедолом в сочетании с препаратами седативного действия: 1 – 2 мл 2 % промедола с 2 мл 0,5 % седуксена, 1 – 2 мл 2,5 % пипольфена или 1 мл 1 % димедрола в/в.

После пробуждения создается «глюкозо-витамино-кальциевый фон». Если плодный пузырь цел, его вскрывают. Нередко после этого хорошая родовая деятельность восстанавливается спонтанно, что подтверждается данными аппаратных методов обследования. Если в течение ближайшего часа усиления схваток не происходит, то приступают к родостимуляции.

Сочетание слабости родовой деятельности с преждевременным или ранним излитием околоплодных вод ограничивает время предоставления отдыха роженице, так как риск интранатального инфицирования плода и тяжелой инфекции у матери возрастает параллельно увеличению безводного промежутка. Желательно, чтобы максимальный безводный промежуток до родоразрешения не превышал 12 ч.

2.4. ВТОРИЧНАЯ СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Вторичная гипотоническая дисфункция матки (вторичная слабость родовой деятельности) встречается значительно реже, чем первичная. Она осложняет 2 – 3 % родов, одинаково часто встречается у перво- и повторнородящих женщин. При данной патологии у рожениц с хорошей или удовлетворительной родовой деятельностью происходит ее ослабление. Обычно это случается в конце периода раскрытия или в период изгнания.

Причины развития вторичной слабости родовой деятельности часто имеют общую природу с первичной, однако выраженность неблагоприятного действия их слабее и отрицательное влияние сказывается позднее. Длительный безводный промежуток, препятствие продвижению предлежащей части плода, нерациональная тактика ведения родов – все это может способствовать истощению энергетических ресурсов матки и развитию вторичной слабости схваток и потуг. Вторичная слабость родовой деятельности часто осложняет течение родового акта у женщин, имеющих следующие особенности:

• отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (нарушения менструального цикла, бесплодие, аборты, невынашивание, осложненное течение родов в прошлом, заболевания половых органов);

• осложненное течение настоящей беременности (гестоз, анемия, иммуноконфликтная беременность, плацентарная недостаточность, перенашивание);

• соматические заболевания (болезни сердечно-сосудистой системы, эндокринная патология, ожирение, инфекции и интоксикации);

• осложненное течение настоящих родов (длительный безводный промежуток, крупный плод, тазовое предлежание плода, многоводие, первичная слабость родовой деятельности).

Клиническая картина. При вторичной слабости родовой деятельности схватки становятся редкими, короткими, интенсивность их снижается в периоде раскрытия и изгнания, несмотря на то что латентная фаза и, возможно, начало активной фазы могут протекать в обычном темпе. Раскрытие маточного зева, поступательное движение предлежащей части плода по родовому каналу резко замедляются, а в ряде случаев прекращаются.

Затяжное течение родового акта отражается на общем состоянии роженицы, приводит к утомлению. При длительном безводном промежутке могут появиться симптомы, свидетельствующие о развитии хорионамнионита – повышение температуры тела, проявления интоксикации.

На фоне затяжного течения родового акта могут появиться признаки гипоксии плода.

Клинические проявления слабости родовой деятельности в период изгнания состоят в ослаблении потуг: потуги становятся короткими и непродуктивными. Приостанавливается продвижение предлежащей части плода. При головном предлежании плода длительное (более 2 ч) стояние головки в одной плоскости малого таза может привести к некрозу мягких тканей с последующим формированием мочевых и каловых свищей.

Гипотоническая дисфункция матки нередко продолжается в последовом и раннем послеродовом периодах, способствуя увеличению кровопотери.

Диагностика. Вторичная слабость родовой деятельности диагностируется на основании оценки схваток в конце I и во II периоде родов, динамики раскрытия маточного зева и продвижения предлежащей части. Динамическое наблюдение за этими параметрами с помощью наружного и внутреннего акушерского исследования вполне позволяет своевременно поставить правильный диагноз. Гистерография и кардиомониторный контроль дают больше объективной информации о характере родовой деятельности и одновременно помогают обнаружить малейшие признаки гипоксии плода, что имеет большое значение для выбора тактики ведения родов.

Известно, что при нормальной родовой деятельности в активную фазу периода раскрытия сила схваток нарастает от 40 до 50 мм рт. ст., продолжительность – от 90 до 120 с (в 2 раза длительнее, чем это кажется при пальпации). Число схваток за 10 мин в среднем равняется 4. Маточная активность в среднем составляет 140 – 190 ЕМ.

Снижение приведенных цифровых показателей частоты, силы и продолжительности схваток свидетельствует о вторичной слабости сократительной деятельности матки. Подтверждением данного диагноза служат данные о динамике раскрытия маточного зева.

Еще в 1938 г. отечественный акушер В. Е. Роговин показал, что раскрытие маточного зева происходит неравномерно: во вторую половину I периода родов скорость раскрытия увеличивается вдвое, что вполне соответствует современным представлениям. При физиологическом течении активной фазы скорость раскрытия маточного зева у первородящих соответствует 1,5 – 2 см/ч, у повторнородящих 2 – 2,5 см/ч. Общая продолжительность активной фазы составляет у первородящих от 2,5 до 5 ч, у повторнородящих – от 1,5 до 2,5 ч. Если раскрытие маточного зева происходит медленнее, то это еще одно подтверждение недостаточности родовой деятельности. Динамику раскрытия маточного зева определяют, прибегая к обычным акушерским диагностическим методам: по высоте стояния контракционного кольца при наружном обследовании и, в случае необходимости, по данным внутреннего исследования. Однако во избежание гипердиагностики следует помнить, что в конце физиологически протекающего I периода родов (после 8 см и до 10 см раскрытия) происходит некоторое замедление темпа родов – фаза замедления, которая продолжается 1 – 2 ч. Скорость раскрытия маточного зева в эту фазу понижается до 1 – 1,2 см/ч.