Эдуард Айламазян - Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике

• Название: Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике
• Автор: Эдуард Айламазян
• Жанр: Медицина

В руководстве освещаются вопросы современной диагностики и неотложной терапии при угрожающих жизни состояниях в акушерстве. В каждой из 11 глав представлены этиология, патогенез и основные клинические проявления рассматриваемых заболеваний, подробно описаны осложнения беременности и родов. Книга содержит сведения, необходимые для понимания принципов дифференцированной экстренной терапии при ургентной патологии.

В 4м издании книги, переработанном и дополненном, специалисты познакомятся с новейшими данными акушерской науки и практики, достижениями современной медицинской технологии.

Руководство предназначено для акушеров-гинекологов и перинатологов.

---

Этиология и патогенез. Причины развития чрезмерно сильной родовой деятельности изучены недостаточно. К быстрому и стремительному течению родов предрасположены женщины, у которых роды осложняются некоторыми видами акушерской или соматической патологии (тяжелые формы гестоза, заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, почек и др.), а также женщины, рожающие преждевременно. В некоторых случаях бурная родовая деятельность провоцируется неадекватным назначением родостимулирующих средств.

Родам с чрезмерно сильной сократительной деятельностью матки присуще сильное возбуждение симпатико-адреналовой и холенергической нервной системы с нарушением их пропорциональных соотношений. Для таких родов характерны расстройства взаимосвязи и взаимоотношений продуцируемых организмом роженицы контрактильных веществ с превалированием влияния ПГ F2α, окситоцина, серотонина. Эти изменения можно рассматривать как некоторые патогенетические звенья формирования частых, интенсивных, длительных сокращений матки на фоне ее высокого тонуса. Такой характер сократительной деятельности приводит к быстрому раскрытию шейки, часто за счет ее разрывов, и столь же быстрому поступательному движению плода по родовому каналу, сопровождающемуся обширными травмами у матери и плода. Травмирование плода происходит вследствие сочетания механических факторов и нарушения кровообращения в системе мать – плацента – плод.

Клиническая картина. Для чрезмерно сильной родовой деятельности характерно бурное начало родов: сильные схватки следуют одна за другой с частотой, превышающей 5 схваток за 10 мин, и быстро приводят к полному раскрытию зева. После излития вод в 1, 2, 3 потуги рождается плод и сразу за ним – послед.

Характерным для быстрого и стремительного течения родов является возбужденное состояние женщины, выражающееся повышенной двигательной активностью, учащением пульса и дыхания, подъемом АД. Возможны тошнота, рвота, потливость, повышение температуры тела.

При бурном развитии родовой деятельности из-за нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения часто наступает гипоксия плода. Вследствие очень быстрого продвижения по родовым путям у плода могут возникнуть различные травмы: кефалогематомы, кровоизлияния в головной и спинной мозг, переломы ключицы и др.

Быстрое и стремительное течение родов является причиной серьезных травм мягких родовых путей у матери: глубокие разрывы шейки матки, обширные разрывы слизистой влагалища, большие разрывы промежности.

Стремительное продвижение плода по родовому каналу, особенно при короткой пуповине, может привести к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты со всеми неблагоприятными последствиями для матери и плода. В результате быстрого опорожнения матки возможно нарушение отделения плаценты и рождения последа, развитие гипотонического состояния в ранний послеродовой период, что приводит к значительному возрастанию кровопотери. Кровотечение может приобретать характер массивного, так как бурная родовая деятельность нередко сопровождается острым ДВС-синдромом.

Диагностика. Диагностика чрезмерно сильной родовой деятельности не представляет трудностей. Она основывается на объективной оценке характера схваток, динамики открытия маточного зева и продвижения плода по родовому каналу. Безусловно, следует обращать внимание на поведение и общее состояние роженицы.

Если бурная сократительная деятельность осложняет течение отдельных этапов родового акта, то помогает диагностике мониторное наблюдение за характером схваток и тонусом матки.

Нередко констатация данной аномалии оказывается невозможной, так как слишком интенсивная сократительная деятельность матки застигает женщину врасплох и роды могут произойти вне лечебного учреждения, без медицинской помощи.

Лечение. Лечебные мероприятия должны быть направлены на снижение повышенной активности матки. С этой целью в современном акушерстве применяют внутривенное введение β-адреномиметиков (партусистен, алупент, бриканил, гинипрал), которые имеют ряд преимуществ:

• быстрое наступление эффекта (через 5 – 10 мин);

• возможность регуляции родовой деятельности изменением скорости инфузии препарата;

• улучшение маточного и маточно-плацентарного кровотока, что оказывает благоприятное действие на плод.

Для этого 0,5 мг партусистена, алупента, бриканила или 10 мкг гинипрала разводят в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида либо 5 % глюкозы и начинают инфузию с небольшой скоростью – 8 – 10 кап./мин, наблюдая за характером схваток. Каждые 10 мин скорость вливания увеличивают на 8 кап. до тех пор, пока частота схваток установится на уровне 4 – 5 за 10 мин (Сидорова И. С., 1998). Введение β-адреномиметиков по мере необходимости может осуществляться до рождения плода. При хорошем эффекте инфузию токолитиков можно прекратить, переходя на введение спазмолитиков (но-шпа, ганглерон, баралгин).

Роженицам, страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями, тиреотоксикозом, сахарным диабетом, использование β-адреномиметиков противопоказано. В таких случаях применяют внутривенное капельное введение антагонистов кальция: изоптин или верапамил в количестве 2 мл 0,25 % раствора в 200 мл 0,9 % натрия хлорида либо 5 % глюкозы вводятся с начальной скоростью 10 кап./мин. Скорость инфузии постепенно увеличивается до 20 – 40 кап./мин под контролем характера схваток, АД, ЧСС роженицы и плода.

Роженица должна лежать на боку, противоположном позиции плода. Такое положение несколько снижает сократительную активность матки.

При отсутствии β-адреномиметиков или антагонистов кальция (или при наличии противопоказаний) можно использовать ингаляционный наркоз фторотаном, являющимся одним из наиболее мощных и управляемых ингаляционных анестетиков. Кратковременное применение фторотана оправдано у рожениц с чрезмерно сильной родовой деятельностью.

Во всех случаях необходимо проводить профилактику гипоксии плода и кровотечений в послеродовом и раннем послеродовом периодах.

2.6. ДИСКООРДИНИРОВАННАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

Дискоординированная родовая деятельность относится к гипердинамической дисфункции сократительной активности матки. Эта серьезная, опасная для матери и плода патология встречается нечасто (лишь в 1 – 3 % от общего числа родов). Под дискоординацией родовой деятельности понимают отсутствие координированных сокращений между различными отделами матки: правой и левой ее половиной, верхним (дно, тело) и нижним отделами. Нарушение координации схваток, возможно, связано с изменением локализации так называемого водителя ритма, который начинает функционировать в области дна, тела и даже нижнего сегмента. Считается, что сокращения в области дна более сильные, чем в области тела и нижнего сегмента, что объясняется толщиной миометрия и скоплением сократительного белка актомиозина. «Водитель ритма» – понятие физиологическое, а не анатомическое, так как его гистологического подтверждения до сих пор не выявлено.

Формы дискоординации родовой деятельности разнообразны:

• распространение волны сокращения матки с нижнего сегмента вверх (доминанта нижнего сегмента; спастическая сегментарная дистоция тела матки);

• отсутствие расслабления шейки в момент сокращения мускулатуры тела матки (дистоция шейки матки);

• спазм мускулатуры всех отделов матки (тетания матки).

В настоящее время 2 первых варианта часто и вполне обоснованно объединяют в одно понятие – спастическое контракционное кольцо. При данной патологии «водитель ритма» смещен на границу нижнего сегмента и тела матки, поэтому волна сокращения начинается не с верхних отделов матки, а с нижнего сегмента. Вследствие этого возникает спазм циркулярных мышц нижнего сегмента. Спазматическое сокращение нижнего сегмента может формироваться на разных уровнях: от его границы с телом матки до внутреннего зева включительно.

Тетания матки относится к самой тяжелой форме гипертонической дисфункции матки, при которой возникают несколько центров возбуждения. Разные участки матки имеют свою силу, частоту и продолжительность сокращений. Не формируется единой волны сокращения. Отсутствует суммарный эффект схватки – расслабление и раскрытие маточного зева.

Причины возникновения дискоординированной родовой деятельности изучены недостаточно. Предрасполагающими факторами являются пороки развития матки, рубцовые изменения шейки матки, плоский плодный пузырь, дегенеративные изменения матки вследствие перенесенного воспалительного процесса или наличия новообразований матки. Дискоординация сократительной активности матки довольно часто развивается при отсутствии готовности организма женщины к родам, в том числе при незрелой шейке матки.