Владимир Мирский - Заболевания репродуктивной системы у детей и подростков (андрологические аспекты)

• Название: Заболевания репродуктивной системы у детей и подростков (андрологические аспекты)
• Автор: Владимир Мирский
• Жанр: Руководства

Настоящее руководство подготовлено ведущими учеными Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И.Мечникова и Северо-Западного института андрологии с учетом возросшего в последние годы интереса к андрологическим заболеваниям у детей и подростков. Наиболее подробно рассматриваются вопросы, связанные с регуляцией репродуктивно-половой системы, лабораторной диагностикой и лечением андрологических заболеваний, вызванных скрытыми инфекциями. Особое внимание уделяется эндокринной патологии, влияющей на репродуктивную функцию будущих мужчин, факторам риска возникновения андрологической патологии и организационным основам андрологической службы для детей и подростков.

Книга предназначена педиатрам и узким специалистам в детском поликлиническом звене, хирургам, урологам, гинекологам, эндокринологам и микробиологам, занимающимся проблемами репродуктивных нарушений в центрах семьи и брака, а также будет полезна врачам, работающим в стационарах с детьми подросткового и юношеского возраста. Руководство рекомендовано организаторам системы здравоохранения и всем, кто интересуется современными проблемами андрологии.

---

Подросток в возрасте от 16 до 18 лет, обратившийся за медицинской помощью с показаниями к дальнейшему динамическому наблюдению, может выпасть из поля зрения педиатров, так как возраст 16 лет выводит его из-под наблюдения детской поликлиники. Терапевта же взрослой поликлиники репродуктивный статус подростка не особенно интересует. Самостоятельное посещение андролога, как правило, не осуществляется. Такая позиция приводит к тому, что мальчики даже при наличии диагностированной андрологической патологии не получают разъяснений о причинах ее возникновения, необходимости дальнейшего наблюдения или проведения лечения. В результате среди юношей в возрасте 16 – 18 лет остается без внимания специалистов значительное количество андрологической патологии, развитие которой можно предотвратить на более ранней стадии.

Важно еще раз подчеркнуть, что от здоровья подростка мужского пола зависит здоровье мужчины во все последующие возрастные периоды, включая зрелость и старость. Поэтому, чем раньше патология будет выявлена и устранена, тем более здоровым будет общество.

Как отмечает И. А. Аршавский, «физиологическая зрелость – это соответствие физиологического возраста календарному; физиологическая незрелость – это ретардированное несоответствие физиологического возраста своему календарному возрасту». Важная особенность пубертатного периода – возникновение у части подростков несоответствия между биологическим и календарным возрастом.

При оценке физиологической зрелости проверяют соответствие индивидуального биологического возраста типичным характеристикам его календарного возраста. Существует также тесная связь между скелетной зрелостью и стадиями полового развития.

Для наиболее глубокого понимания работы репродуктивно-половой системы у детей и подростков необходимо учитывать анатомические и физиологические аспекты половых органов мужчины с некоторыми их особенностями в детском и подростковом возрасте.

Половые органы мужчин анатомически делятся на внутренние и наружные. К внутренним половым органам относятся яички, придатки яичек, семявыносящие протоки, бульбоуретральные железы, предстательная железа и семенные пузырьки. К наружным – половой член и мошонка.

Половой член (penis) имеет три пещеристых тела: два парных (corpora cavernosae) и одно непарное (corpus spongiosum penis S. corpus cavernosum urethralis). Эти части совместно окутываются фасцией полового члена и кожей. Два пещеристых тела заканчиваются сзади двумя ножками, покрытыми оболочкой (tunica albuginae). Посредством этой оболочки они связаны с лонной костью. Сверху ножки покрываются седалищно-пещеристой мышцей. Кпереди от лобкового симфиза пещеристые тела и губчатое тело сходятся вместе и прикрепляются к нему поддерживающей связкой и подвижной пращевидной связкой, охватывающей основание полового члена в виде петли. В этом месте заканчивается фиксированная часть члена, которая переходит в подвижный висячий отдел. Между двумя пещеристыми телами находится перфорированная перегородка. Кровоснабжение пещеристых тел осуществляется необособленно. От фасции идут многочисленные перегородки и «балочки» внутрь пещеристых тел. Сама пещеристая ткань напоминает по строению губку. Преобладающая ее часть состоит из гладкомышечных клеток, которые, соединяясь между собой с редкими волокнами соединительной ткани и прикрепляясь к белочной оболочке, образуют беспорядочно расположенные тяжи, содержащие сосуды, капилляры и нервные волокна. Губчатое тело в дистальном отделе полового члена заканчивается конусообразным утолщением – головкой полового члена, которая в виде «шапочки» покрывает пещеристые тела, открываясь на верхушке вертикальной щелью – наружным отверстием мочеиспускательного канала. Белочная оболочка, в которой заключено губчатое тело, содержит большое количество эластических волокон. Такое строение обеспечивает свободное прохождение жидкости и смыкание просвета уретры после мочеиспускания и семяизвержения. Губчатое тело головки, содержащее много фиброзно-соединительной ткани и венозное сплетение с большим количеством анастомозов, участвует в осуществлении эрекции. Кожа лежит рыхло на фасции полового члена. Ее передний отрезок – крайняя плоть (praeputium) – покрывает головку полового члена «чехлом». Уздечка крайней плоти (frenulum praeputium) прикрепляет ее к головке полового члена. На внутреннем листке крайней плоти расположены сальные железки, секрет которых входит в состав препуциальной смазки, собирающейся в венечной борозде.

У новорожденных половой член имеет длину 2 – 2,5 см. Его заметный рост начинается в 12 – 13 лет. К концу подросткового периода размеры полового члена вариабельны. В состоянии покоя его длина от лобка до головки в среднем составляет 9 – 10,5 см, окружность 5 – 6 см.

Кровоснабжение. После разделения брюшной аорты на две общие подвздошные артерии от каждой из них отходит внутренняя подвздошная артерия, которая после ответвления от нее крупных сосудов к ягодичным мышцам носит название внутренней половой артерии (а. pudenda int.). Концевыми ветвями внутренней половой артерии являются тыльные артерии полового члена (а. dorsalis penis) и глубокие артерии (аа. profunda penis) полового члена, которые впадают в пещеристые тела. Они являются основным источником снабжения артериальной кровью эректильной ткани пещеристых тел, которая представляет собой своеобразно расширенные капилляры. В стенках артерий имеется сильная «мускулатура», которая под влиянием психоэмоциональных воздействий расслабляется, в результате чего в полость пещеристых тел поступает большое количество крови. Возникает эрекция. Во время эрекции отток венозной крови из пещеристых тел задержан, а из губчатого тела мочеиспускательного канала – свободен.

Венозный отток происходит по поверхностным и глубоким венам полового члена, которые анастомозируют друг с другом. Поверхностная вена полового члена (v. dorsalis penis superficialis) впадает через наружную половую вену, раздваиваясь у основания полового члена в большую подкожную вену бедра (v. saphena magna) или прямо в бедренную вену с каждой стороны. Отток из пещеристых и губчатого тел происходит в основном через системы глубокой центральной (v. profundae рenis) и глубокой тыльной вены (v. prof. dorsalis penis). Из проксимальной части пещеристых тел кровь оттекает в глубокие вены, которые покидают пещеристые тела в месте их расхождения и вливаются в мочеполовое венозное сплетение.

Тыльная вена – самая крупная вена полового члена с хорошо развитой системой клапанов – возникает из венозного сплетения позади его головки. Она проходит под фасцией, по средней линии в верхней бороздке между двумя одноименными артериями. Имеются также анастомозы, соединяющие глубокие вены с подкожной поверхностной тыльной веной, благодаря чему кровь от подкожной клетчатки и кожи может оттекать через тыльную вену в мочеполовое венозное сплетение.

Лимфатические сосуды. Лимфатические сосуды собираются из трех сетей лимфатических капилляров, расположенных в белочной оболочке, фасциях и коже полового члена. Сформировавшись в крупнопетлистое сплетение, они проходят в толще фасции, направляясь к корню члена, а от него – к поверхностным и глубоким паховым лимфатическим узлам и к узлам, расположенным вдоль наружной подвздошной артерии.

Иннервация. Соматическая (чувствительная) иннервация осуществляется ветвями полового нерва (n. pudendus), которые проходят через корешки S иS. Общим стволом половой нерв направляется рядом с половой артерией на тыл члена. После отхождения от него промежностного нерва в качестве тыльного нерва (n. dorsalis penis) он дает ветви в пещеристые, губчатые тела и головку, располагаясь вдоль верхней борозды, латеральнее тыльной артерии. Иннервирует кожу, крайнюю плоть и уздечку полового члена.

Вегетативная иннервация обеспечивается нижним подчревным сплетением (pl. hipogastricus inferior), которое содержит как симпатические, так и парасимпатические элементы. Симпатические волокна берут начало в тораколюмбальном отделе спинного мозга Т12– L2, распространяясь в направлении подчревного сплетения, опутывают бифуркацию аорты и левую подвздошную артерию. Парасимпатические нервные волокна берут начало в крестцовых сегментах спинного мозга S1 – 3 и далее идут в составе тазового нерва (n. pelvicus). Симпатические волокна, тесно переплетаясь с парасимпатическими, опускаются к предстательной железе, где часть их образует пещеристое сплетение. Их нервные окончания находятся в гладкомышечных волокнах структур полового члена, в кавернозных и губчатом телах. Принято считать, что эректильный рефлекс связан с преимущественной стимуляцией парасимпатической системы, которая вызывает расслабление гладкомышечных и эластических элементов артерий и фасций. Это сопровождается усилением притока крови к половому члену. Эякуляторный рефлекс возникает вследствие превалирующей стимуляции симпатической системы, что приводит к сокращению гладкомышечных структур семявыводящих путей, придаточных половых желез, мочеиспускательного канала и др.