Владимир Мирский - Заболевания репродуктивной системы у детей и подростков (андрологические аспекты)

• Название: Заболевания репродуктивной системы у детей и подростков (андрологические аспекты)
• Автор: Владимир Мирский
• Жанр: Руководства

Настоящее руководство подготовлено ведущими учеными Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И.Мечникова и Северо-Западного института андрологии с учетом возросшего в последние годы интереса к андрологическим заболеваниям у детей и подростков. Наиболее подробно рассматриваются вопросы, связанные с регуляцией репродуктивно-половой системы, лабораторной диагностикой и лечением андрологических заболеваний, вызванных скрытыми инфекциями. Особое внимание уделяется эндокринной патологии, влияющей на репродуктивную функцию будущих мужчин, факторам риска возникновения андрологической патологии и организационным основам андрологической службы для детей и подростков.

Книга предназначена педиатрам и узким специалистам в детском поликлиническом звене, хирургам, урологам, гинекологам, эндокринологам и микробиологам, занимающимся проблемами репродуктивных нарушений в центрах семьи и брака, а также будет полезна врачам, работающим в стационарах с детьми подросткового и юношеского возраста. Руководство рекомендовано организаторам системы здравоохранения и всем, кто интересуется современными проблемами андрологии.

---

Физиология. Половой член является органом, способным при возбуждении увеличиваться и приобретать значительную плотность, что необходимо для введения его во влагалище, совершения фрикций и подведения эякулята к шейке матки. В состоянии эрекции головка полового члена остается эластичной, что препятствует травмированию половых органов женщины. Эрекция – рефлекторный акт, в основе которого лежит кровенаполнение кавернозных тел, имеющих многокамерное сетчатое строение.

Выделяются четыре фазы эрекции (Вагнер Г., 1985):

1. Фаза покоя характеризуется постоянным объемом полового члена, внутрипещеристым давлением и его объемом. В этой фазе внутрипещеристое давление составляет около 5 мм рт. ст., объем оттекающей крови – от 2,5 до 8 мл/мин (равен объему притекающей).

2. Фаза набухания проявляется увеличением объема полового члена, сопровождающимся постепенным возрастанием внутрипещеристого давления до 80 – 90 мм рт. ст. Продолжительность ее зависит от интенсивности сексуальной стимуляции, восприимчивости к ней и возраста мужчины. При этом приток артериальной крови увеличивается до 90 мл/мин, а отток остается прежним.

3. Фаза эрекции определяется постоянным объемом эрогированного полового члена, увеличением внутрипещеристого давления по меньшей мере до 80 мм рт. ст., достигающего уровня артериального. Объем артериального притока в период наступления эрекции составляет от 120 до 270 мл/мин.

4. Фаза детумесценции проявляется исчезновением ригидности полового члена и уменьшением объема с постепенным возвращением к исходному уровню. Это достигается за счет резкого увеличения оттока крови до 40 мл/мин, одновременно с этим постепенно уменьшается приток и снижается внутрипещеристое давление.

В период эрекции сохраняется отток крови по системе дорсальной вены, но увеличивается приток артериальной крови. В этот момент отток крови по этой же системе почти прекращается и поддерживается лишь за счет высокого внутрипещеристого давления, восстанавливаясь полностью после эякуляции в фазе детумесценции. Сохраняющийся во время эрекции ток крови обеспечивает ее достаточную длительность при нереализованном половом акте. Эрекция регулируется парасимпатическими волокнами, идущими в составе n. erigentes, импульсами из крестцовых и спинно-мозговых центров, находящихся под контролем высших нервных отделов коры головного мозга.

Мочеиспускательный канал (uretra) представляет собой щель шириной 5 – 6 мм, отграниченную от окружающих тканей слизистой оболочкой и мышечно-эластическими элементами, которая начинается от шейки мочевого пузыря внутренним отверстием и заканчивается на головке полового члена наружным отверстием между двумя продольно расположенными губками. На своем пути мочеиспускательный канал проходит через различные образования, поэтому анатомически делится на внутрипузырную, перепончатую, предстательную и губчатую части. По данным некоторых авторов, длина мочеиспускательного канала у мальчиков месячного возраста составляет около 60 мм. Ежегодно она увеличивается в среднем на 5ммик16годам достигает 16 см. Отмечается неодинаковый рост различных отделов уретры. У новорожденных протяженность перепончатой и предстательной частей составляет 1/3 общей длины мочеиспускательного канала. У мальчиков от 1 года до 3 лет — 1/4, 8 лет — 1/5; 11 лет — 1/6. Внутрипузырный отдел у взрослого мужчины располагается в толще стенки мочевого пузыря (его длина 0,5 – 0,6 см), покрыт слизистой оболочкой, содержащей многослойный эпителий, приближающийся по характеру строения к слизистой оболочке мочевого пузыря. К внутрипузырному отделу непосредственно примыкает предстательная часть канала, которая является наиболее широким участком и имеет длину около 3 – 3,5 см. На задней ее стенке, приблизительно посредине, находится возвышение (семенной холмик). На нем открываются два устья семявыбрасывающих протоков и отверстие мужской маточки, занимающее центральную часть семенного холмика. По бокам семенного холмика располагаются множественные отверстия, которыми открываются выводные протоки предстательной железы.

Слизистая оболочка предстательного отдела мочеиспускательного канала образует продольные складки, и ее эпителий переходит в эпителий протоков и железистых ходов предстательной железы. Предстательная часть переходит в наиболее узкий перепончатый отдел мочеиспускательного канала, имеющий длину 1,5 – 2 см и проникающий через мочеполовую диафрагму позади дуги лобковых костей. Перепончатый отдел прочно фиксирован и вместе с предстательным отделом составляет неподвижный задний отдел мочеиспускательного канала.

После перепончатого участка начинается передний губчатый подвижный участок длиной около 17 – 20 см. Выделяют луковичный и висячий отделы этого участка, которые проходят через губчатое тело.

В луковичном отделе, длина которого составляет около 7 – 8 см, мочеиспускательный канал вновь расширяется. В этом месте в него открываются протоки множественных желез слизистой оболочки (железы Литтре) и протоки двух луковично-уретральных (куперовых) желез.

Далее луковичный участок губчатого отдела мочеиспускательного канала переходит в висячий (10 – 12 см), дистальная часть которого проходит через головку полового члена и носит название головчатого отдела. В этом отделе щель мочеиспускательного канала расширяется, образуя ладьевидную ямку, которая является рудиментом влагалища и выстлана многослойным плоским эпителием. Слизистая оболочка остальной части губчатого отдела уретры не имеет подслизистого слоя и покрыта одно- и многослойным призматическим эпителием. На ее передней поверхности определяются лакуны мочеиспускательного канала (лакуны Морганьи), куда открываются парауретральные железы Литтре.

Мочеиспускательный канал образует два изгиба в виде буквы S. Первый – предлобковый (постоянный) – вогнут вниз и огибает симфиз. Второй – подлобковый (непостоянный) – образован при переходе фиксированной части в подвижную и вогнут кверху. Кривизна мочеиспускательного канала у мальчиков грудного возраста выражена более сильно, чем у взрослых.

Таким образом, по ходу мочеиспускательного канала отмечается чередование анатомических сужений и расширенных участков. Анатомическими сужениями мочеиспускательного канала являются: наружное отверстие уретры, перепончатый (наружный сфинктер) и внутрипузырный (внутренний сфинктер) отделы. Расширенными участками в мочеиспускательном канале считают ладьевидную ямку, луковичное расширение и предстательный отдел.

Нижняя стенка переднего отдела уретры, вплоть до перепончатого, может быть пальпирована. Просвет мочеиспускательного канала постоянно находится в спавшемся состоянии. Только прохождение мочи и семяизвержение расправляют его стенки.

Кровоснабжение. Кровоснабжение уретры осуществляется по ветвям внутренней подвздошной артерии, продолжением которой является внутренняя половая артерия. Предстательная часть уретры кровоснабжается средней прямокишечной артерией и нижней пузырной, а перепончатая – нижней прямокишечной и промежностной артерией.

Губчатый отдел мочеиспускательного канала кровоснабжается ветвями внутренней половой артерии, а также тыльной и глубокой артериями полового члена.

Венозный отток осуществляется через вены полового члена к венам мочевого пузыря.

Лимфоотток. Лимфоотток из предстательной и перепончатой частей уретры осуществляется к сосудам предстательной железы и внутренним подвздошным узлам, а из губчатой части мочеиспускательного канала – к паховым лимфоузлам.

Иннервация. Чувствительная иннервация мочеиспускательного канала обеспечивается ветвями тыльного полового и промежностного нервов. Вегетативная иннервация обеспечивается из предстательного сплетения нижнего надчревного нерва.

Физиология. Мочеиспускательный канал у мужчин выполняет три функции: 1) удерживает мочу в мочевом пузыре; 2) проводит мочу при мочеиспускании; 3) выводит сперму в момент эякуляции.

Удержание в мочевом пузыре мочи осуществляется за счет внутреннего (непроизвольного) и наружного (произвольного) сфинктеров. При переполнении мочевого пузыря основную роль играет мощный наружный произвольный сфинктер. Удерживать мочу также помогает сокращение мышечной массы предстательной железы.

Мочеиспускание является сложным рефлекторно-произвольным актом. Когда внутрипузырное давление достигает определенного уровня, появляется позыв к мочеиспусканию. Под влиянием волевого импульса происходит сокращение мышц мочевого пузыря и брюшной стенки с одновременным расслаблением сфинктеров, и мочевой пузырь опорожняется.