Владимир Мирский - Заболевания репродуктивной системы у детей и подростков (андрологические аспекты)

• Название: Заболевания репродуктивной системы у детей и подростков (андрологические аспекты)
• Автор: Владимир Мирский
• Жанр: Руководства

Настоящее руководство подготовлено ведущими учеными Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И.Мечникова и Северо-Западного института андрологии с учетом возросшего в последние годы интереса к андрологическим заболеваниям у детей и подростков. Наиболее подробно рассматриваются вопросы, связанные с регуляцией репродуктивно-половой системы, лабораторной диагностикой и лечением андрологических заболеваний, вызванных скрытыми инфекциями. Особое внимание уделяется эндокринной патологии, влияющей на репродуктивную функцию будущих мужчин, факторам риска возникновения андрологической патологии и организационным основам андрологической службы для детей и подростков.

Книга предназначена педиатрам и узким специалистам в детском поликлиническом звене, хирургам, урологам, гинекологам, эндокринологам и микробиологам, занимающимся проблемами репродуктивных нарушений в центрах семьи и брака, а также будет полезна врачам, работающим в стационарах с детьми подросткового и юношеского возраста. Руководство рекомендовано организаторам системы здравоохранения и всем, кто интересуется современными проблемами андрологии.

---

Удержание в мочевом пузыре мочи осуществляется за счет внутреннего (непроизвольного) и наружного (произвольного) сфинктеров. При переполнении мочевого пузыря основную роль играет мощный наружный произвольный сфинктер. Удерживать мочу также помогает сокращение мышечной массы предстательной железы.

Мочеиспускание является сложным рефлекторно-произвольным актом. Когда внутрипузырное давление достигает определенного уровня, появляется позыв к мочеиспусканию. Под влиянием волевого импульса происходит сокращение мышц мочевого пузыря и брюшной стенки с одновременным расслаблением сфинктеров, и мочевой пузырь опорожняется.

Проведение спермы по мочеиспускательному каналу осуществляется в момент эякуляции. Эякуляция – рефлекторный акт, в котором активное участие принимают сам мочеиспускательный канал и все образования, связанные с ним.

При этом происходит сокращение внутреннего сфинктера (сфинктера мочевого пузыря), который вместе с набухшим во время эрекции семенным холмиком препятствует забрасыванию эякулята в мочевой пузырь. Одновременно с этим расслабляется наружный сфинктер (сфинктер мочеиспускательного канала) и происходит последовательное опорожнение от содержимого придатков яичек, семявыносящих протоков, включая ампулярную часть. После этого возникает сокращение гладкой мускулатуры семенных пузырьков и предстательной железы, присоединяются мощные сокращения поперечно-полосатой мускулатуры седалищно-пещеристых и пещеристо-луковичных мышц, мышц тазового дна и промежности. В результате чего эякулят выбрасывается наружу со значительной силой. Акт эякуляции осуществляется с помощью симпатического и парасимпатического отделов нервной системы под воздействием импульсов следующих, из сигментов Th12– L2 иS2– S4.

Предстательная железа – непарный железисто-мышечный орган, по форме напоминающий усеченный конус. У взрослого мужчины предстательная железа в поперечнике достигает 4 см, длина ее около 3 см и толщина – до 2,5 см. Масса простаты половозрелого мужчины составляет 16 – 25 г. В железе выделяют: верхушку, основание, переднюю и заднюю поверхности. Предстательная железа охватывает начальную часть мочеиспускательного канала и тесно прилежит своим основанием ко дну мочевого пузыря, а верхушкой – к мочеполовой диафрагме. Передняя поверхность предстательной железы прикрепляется к лобковому симфизу парной лобково-предстательной связкой и отделена от него рыхлой клетчаткой с расположенным в ней венозным сплетением. Задняя поверхность предстательной железы граничит со стенкой прямой кишки и отделяется от нее лишь тонкой прямокишечно-пузырной перегородкой, являющейся фронтальным листком брюшно-промежностной фасции.

Висцеральный листок фасции таза (предстательная фасция) покрывает предстательную железу вместе с венозным сплетением и, соединяясь с прямокишечно-пузырной перегородкой, образует вместилище. Сзади и сверху к предстательной железе прилежат семенные пузырьки, а медиальнее их – семявыносящие протоки. В предстательной железе различают три доли: две боковые (правая и левая), разделенные бороздой, и одну среднюю долю (перешеек). Она располагается между задней поверхностью мочеиспускательного канала, дном мочевого пузыря и обоими семявыносящими протоками.

Гистологическое исследование предстательной железы не подтверждает деление ее на самостоятельные доли. Железа состоит из небольших альвеолярно-трубчатых железок, разделенных прослойками из соединительной ткани с гладкими мышечными волокнами и таким образом собранных в так называемые ацинусы, количество которых достигает 30 – 50. Ацинусы открываются в предстательную часть мочеиспускательного канала вокруг семенного холмика 20 – 30 выводными протоками. Снаружи предстательная железа покрыта капсулой, богатой эластическими волокнами и содержащей мощные пучки гладких мышц, составляющих кольцевую мышцу. Вверху она сливается с круговым мышечным слоем мочевого пузыря, внизу – с мышцами, образующими произвольный сфинктер перепончатой части уретры.

Кровоснабжение предстательной железы осуществляется из нижних пузырных и средних прямокишечных артерий. Они проникают в нее многочисленными веточками вдоль выбрасывающих протоков, образуя богатую сеть капилляров. Многочисленные вены железы, анастомозируя между собой, образуют сплетение, являющееся частью мочеполового сплетения, имеющего связь с венозным прямокишечным сплетением.

Лимфатические сосуды начинаются в паренхиме предстательной железы и образуют вокруг нее богатую лимфатическую сеть. Оттуда лимфоотток осуществляется в предпузырные лимфоузлы, по боковым стенкам таза, к наружным и внутренним подвздошным узлам, а также, огибая прямую кишку, идут вдоль передней поверхности крестца и далее в парааортальные железы.

Иннервации. Иннервация происходит за счет чувствительных и постганглионарных симпатических и парасимпатических нервных волокон из нижнего подчревного сплетения, которые образуют на поверхности предстательной железы «нервные» узлы. Кроме этого, железа иннервируется почечным, аортальным и брыжеечным сплетениями.

Физиология. Предстательная железа является андрогенозависимым органом, поставляющим около 25 – 35 % плазмы спермы. При уменьшении содержания андрогенов в крови ее секреторная активность значительно снижается. Слабощелочной секрет предстательной железы в норме содержит значительное количество преломляющих свет зернышек (липоидных телец), которые придают ему опалесцирующий беловатый оттенок. Значительное содержание в секрете предстательной железы спермина придает эякуляту характерный запах. При медленном охлаждении в эякуляте появляются кристаллы фосфата спермина. Фибринолизин и фиброгеназа, являясь мощными протеолитическими ферментами, принимают участие в разжижении эякулята. В предстательной железе также образуется лимонная кислота, концентрация которой служит показателем уровня ее функционального состояния и своеобразным андрологическим эквивалентом эндокринной функции яичек.

В норме концентрация лимонной кислоты в сперме колеблется от 2,5 до 3,5 ммоль/л. Секрет предстательной железы содержит кислую и щелочную фосфатазы. Соотношение содержания кислой фосфатазы и щелочной (фосфатазный индекс) является довольно стабильной величиной. Под действием фосфатазы происходит расщепление холинфосфорной кислоты плазмы спермы на холин и фосфорную кислоту. Холин оказывает сенсибилизирующее действие на клетки железы. Спермин, соединяясь с фосфорной кислотой, образует кристаллы фосфата спермина. Кроме этого, предстательная железа вырабатывает простагландины, влияющие на сократительную способность ее гладкой мускулатуры, а также 5α-редуктазу, активизирующую метаболизм тестостерона (Т). Под действием 5α-редуктазы Т превращается в еще более активный метаболит 5α-дигидротестостерон, способный образовывать с белками плазмы андрогенорецепторный комплекс, который может проникать в ядерные структуры и стимулировать многие биохимические процессы.

Таким образом, предстательная железа увеличивает объем эякулята, участвует в его разжижении, оказывает на него ферментативное действие, активизирует движение сперматозоидов. Функционально предстательная железа тесно связана с семявыводящими путями. Патологические изменения в ней могут привести к нарушениям репродуктивной и копулятивной функций, а также акта мочеиспускания. Размеры предстательной железы значительно меняются с возрастом. Железистая ткань ее развивается у мальчиков в период полового созревания и дегенерирует у стариков.

Семенной бугорок (collicullus seminalis), или семенной холмик, – возвышение продолговатой формы, расположенное на задней стенке предстательной части мочеиспускательного канала. Длина – около 2 см, ширина – 3 – 4 мм, высота – 3 – 4 мм. Центральную часть тела семенного бугорка занимает предстательная, или мужская маточка (utriculus prostaticus). Она является рудиментом сращенных концевых отделов мюллеровых ходов. В центре ее на семенном бугорке открывается отверстие диаметром 1 – 2 мм, ведущее в полость маточки на глубину до 3 – 5 мм. По бокам от входа в полость, а иногда и на дне ее полости, открываются отверстия семявыводящих протоков. С обеих сторон от семенного бугорка имеются углубления, куда открываются устья около 20 – 30 выводных протоков предстательной железы.

Кровоснабжение семенного бугорка осуществляется веточками артерий семявыносящих протоков, а также нижних пузырных и средних прямокишечных артерий. Вены семенного бугорка образуют лакуны, анастомозируя между собой, а также с венами предстательной железы, куда происходит отток венозной крови.

Лимфоотток осуществляется в лимфатические сосуды предстательной железы.