Аркадий Верткин - Лихорадка. Руководство для практических врачей

• Название: Лихорадка. Руководство для практических врачей
• Автор: Аркадий Верткин
• Жанр: Руководства
• Год: 2017
• ISBN: 978-5-699-97126-8

В поликлинику обращаются пациенты с самыми разнообразными жалобами и симптомами, и среди них неизменной является лихорадка, которая легко диагностируется, плохо переносится и часто настораживает больного, заставляя обратиться к врачу даже самых недисциплинированных пациентов. Именно поэтому амбулаторная служба всегда остается ведущей в этом направлении. При этом лихорадка может сопровождаться различными симптомами, различаться по степени повышения температуры, по типу температурных кривых, по форме и длительности и пр. Все эти параметры имеют свое диагностическое значение и определяют тактику лечения и прогноз заболевания.

В данном руководстве мы попытались структурировать и изложить основные причины лихорадки, лабораторные и инструментальные приемы, имеющие высокое диагностическое значение. Отдельно проанализированы стандартные ошибки при ведении больных на этапе поликлиники.

---

В клиническом анализе крови: анемия (Hb – 72 г/л, эритроциты – 2,86x1012/л, MCV – 75,3 фл), тромбоцитопения (47х109/л), лейкопения (L – 3,0х109/л), СОЭ – 15 мм/ч. В биохимическом анализе крови: глюкоза – 3,3 ммоль/л, обший белок – 54 г/л, билирубин – 24,0 мкмоль/ л. Анализ мочи без особенностей. При рентгенографии органов грудной клетки и брюшной полости существенных изменений не отмечено. При ультразвуковом исследовании выявлена спленомегалия (селезенка 20,6 см х 10,1 см, неоднородная, кровоток усилен, с добавочными дольками), при ЭГДС – острые эрозии желудка, смешанный гастрит, бульбит, дуодено-гастральный рефлюкс. Выполнена компьютерная томография (без контрастирования), по результатам которой выявлено небольшое количество свободной жидкости в брюшной полости, увеличение селезенки (171x104x241 мм), распространенная лимфаденопатия. Определялись множественные увеличенные лимфатические узлы, в том числе в воротах печени – до 27 мм, в малом сальнике – до 34 мм, в воротах селезенки – до 17 мм, в забрюшинном пространстве – до 28 мм. Печень нормальных размеров, ее плотность диффузно снижена. В связи с отсутствием хирургической патологии, с предположительным диагнозом «миелофиброз», больная переведена в терапевтическое отделение.

Для уточнения диагноза паииентке была выполнена стернальная пункция, полученный материал консультирован в Институте клинической онкологии POHLI им. Н.Н. Блохина РАМН, в лаборатории иммунологии гемопоэза. В миелограмме пунктат гиперклеточный. Гранулоцитарный росток в пределах нормы. Эритроидный росток расширен. Число мегакариоцитов значительно увеличено. Признаки миелодисплазии отсутствуют. Таким образом, диагноз миелофиброза был отвергнут. Больная консультирована гематологом. Рекомендована биопсия лимфоузла. В связи с отсутствием периферических лимфоузлов, доступных для биопсии, была выполнена диагностическая лапароскопия с биопсией увеличенных лимфоузлов брюшной полости. Подтверждено предположение о наличии лимфомы, после чего пациентка переведена в гематологическое отделение другого стационара.

В рамках академической книги, естественно, следует выдерживать определенный стиль изложения, хотя каждому понятно, что на протяжении 8 месяцев помощи пациентке не оказывалось. Но тем не менее давайте вместе проанализируем факты, изложенные в амбулаторной карте. Итак, больная К., 71 год, в течение последних 8 месяцев неоднократно обращалась в поликлинику по поводу лихорадки до 39,0 °С, сопровождаемой болями в эпигастрии и левом подреберье, снижением массы тела на 15 кг, потливости по ночам. И несмотря на длительность заболевания (аж 8 месяцев!), отсутствие катаральных признаков, эпиданамнеза, ей ставили диагноз ОРВИ (подчеркнем: острого заболевания) и назначали жаропонижающие препараты. Естественно, что при такой уверенности в правильном диагнозе вирусного острого респираторного заболевания (обратите внимание – рецидивирующего в течение 8 месяцев?!) анализ крови не был оценен, УЗИ, хотя боли были в животе, не сделано, КТ органов брюшной полости тем более. При последнем обращении в поликлинику опять был поставлен диагноз острого заболевания – «острый панкреатит», что послужило поводом для госпитализации.

Лихорадка: что мы знали о ней ранее и что мы знаем сегодня

Самое раннее и краткое определение лихорадки дал римский врач II века н. э. Гален Пергамский, бывший личным врачом императоров М. Аврелия и Комода: Лихорадка – «противоестественный жар».

Великий мыслитель и врач Гиппократ определял лихорадку «как полезный симптом при инфекции».

В Древней Руси под лихорадкой понимали духа в облике злой женщины с растрепанными волосами, вселяющегося в кого-либо и вызывающего болезнь.

В древнеримской мифологии была богиня лихорадки Фебрис. Почитались Фебрис Тертиана (богиня лихорадки с приступами, происходящими один раз в три дня) и Фебрис Квартана (богиня лихорадки с приступами один раз в четыре дня). Этой богине в жертву приносили лекарства, которые давали больным лихорадкой.

Английский врач Thomas Sydenham (1624-1689) утверждал, что «лихорадка – средство, которое природа использует для устранения своих врагов».

Основоположником термометрии и температурных кривых считается немецкий врач Карл Рейнгольд Август Вундерлих (C.R.A. Wunderlich). В 1868 году он опубликовал классическую работу «Температура при различных заболеваниях», где собраны данные о 25 тыс. пациентах и дан анализ колебаний температуры при 32 видах заболеваний, что позволяет дифференцировать болезни, сопровождаемые лихорадкой. Это способствовало широкому внедрению термометрии в медицинскую практику.

Другой немецкий врач К. Либермейстер (1833-1901), который выявил закономерность, связывающую величину повышения температуры тела и учащение пульса у лихорадящих больных (правило Либермейстера), писал, что «лихорадка – это регуляция температуры тела на более высоком уровне и она опасна, если слишком высокая или длительная, а антипиретические средства должны применяться только при такой лихорадке».

Понятия «короткой» и «длинной» лихорадки ранее являлись самостоятельным диагнозом, в том числе и для определения причины смерти вплоть до конца XIX века, когда законодательно было принято описывать конкретную причину возникновения лихорадки.

В 1926 г. причинам длительного субфебрилитета был посвящен целый съезд терапевтов СССР.

С 60-х годов XX века в Index Medicus появляется раздел «Лихорадка неясного генеза».

На сегодняшний день известно, что повышение температуры тела происходит в результате воздействия на организм различных биологически активных веществ – так называемых пирогенов (греч. «pyretos» – огонь, жар; «genesis» – возникновение, развитие). Пирогены, попадающие в организм извне, называются экзогенными (инфекционные и неинфекционные), а образующиеся внутри организма – эндогенными (клеточно-тканевые). Все пирогены представляют собой биологически активные структуры, способные вызвать перестройку уровня регуляции температурного гомеостаза, приводящего к развитию лихорадки.

Лихорадка носит защитный характер. Под ее влиянием усиливается синтез интерферонов, повышается бактерицидность полинуклеаров, иммунный ответ со стороны лимфоцитов – Т-хелперов 1-го типа, необходимый для адекватной продукции иммуноглобулинов класса G (IgG), антител и клеток иммунной памяти. Цитокины усиливают синтез белков острой фазы воспаления, стимулируют лейкоцитоз. При лихорадке многие бактерии и вирусы частично или полностью утрачивают способность к размножению. Однако с повышением температуры тела свыше 40 °С защитная функция лихорадки исчезает и возникает обратный эффект: повышается интенсивность метаболизма, потребление 02 и выделение СО2, усиливается потеря жидкости, создается дополнительная нагрузка на сердце и легкие. Но до достижения уровня температуры тела 41,7 °С гипертермическое поражение мозга не развивается.

Путеводитель по лихорадкам

Лихорадкой (febris, pyrexia) называют повышение температуры тела выше 37 °С при измерении в подмышечной впадине. Однако не каждое повышение температуры тела принято считать лихорадкой.

В ряде случаев у здорового человека отмечается незначительное функциональное повышение температуры тела:

✓ при интенсивной физической нагрузке;

✓ после приема пищи или горячей ванны;

✓ при сильном эмоциональном напряжении;

✓ у женщин в период овуляции (повышение на 0,6-0,8 °С);

✓ в жаркую погоду (летом температура на 0,1-0,5 °С выше, чем зимой).

Горячая еда и напитки способны повысить температуру в полости рта, поэтому измерение температуры в полости рта проводят не менее чем через 30 минут после еды.

Дисбаланс между теплопродукцией и теплоотдачей с резким преобладанием теплопродукции называется гипертермией (тепловой удар, тиреотоксикоз, отравление ядами).

Лихорадка и гипертермия различаются тем, что во время лихорадки активность гипоталамуса (центра терморегуляции в головном мозге) и других механизмов температурного контроля направлена на поддержание высокой температуры тела, а при гипертермии – на ее снижение.

Лихорадку принято оценивать по степени повышения температуры тела, длительности лихорадочного периода и характеру температурной кривой.

По степени повышения температуры лихорадки делятся на 4 типа:

✓ Субфебрильная: 37,0-37,9 °С;

✓ Умеренная фебрильная: 38,0-38,9 °С;

✓ Высокая фебрильная (пиретическая): 39,0-40,9 °С;

✓ Чрезмерная (гипертермическая, гиперпиретическая): свыше 41,0 °С.

Так, субфебрильная температура встречается при бруцеллезе, токсоплазмозе, туберкулезе; умеренно высокая или фебрильная – при тифо-паратифозных заболеваниях, инфекционном мононуклеозе, аденовирусной инфекции, орнитозе; высокая, или пиретическая, – при генерализованных формах менингококковой инфекции, лептоспирозе, трихинеллезе; гиперпиретическая (выше 41 °С) – при гриппе, сыпном тифе, малярии, сепсисе.