Аркадий Верткин - Лихорадка. Руководство для практических врачей

• Название: Лихорадка. Руководство для практических врачей
• Автор: Аркадий Верткин
• Жанр: Руководства
• Год: 2017
• ISBN: 978-5-699-97126-8

В поликлинику обращаются пациенты с самыми разнообразными жалобами и симптомами, и среди них неизменной является лихорадка, которая легко диагностируется, плохо переносится и часто настораживает больного, заставляя обратиться к врачу даже самых недисциплинированных пациентов. Именно поэтому амбулаторная служба всегда остается ведущей в этом направлении. При этом лихорадка может сопровождаться различными симптомами, различаться по степени повышения температуры, по типу температурных кривых, по форме и длительности и пр. Все эти параметры имеют свое диагностическое значение и определяют тактику лечения и прогноз заболевания.

В данном руководстве мы попытались структурировать и изложить основные причины лихорадки, лабораторные и инструментальные приемы, имеющие высокое диагностическое значение. Отдельно проанализированы стандартные ошибки при ведении больных на этапе поликлиники.

---

По продолжительности лихорадка подразделяется на острую (до 2 недель) и хроническую (свыше 2 недель).

В некоторых литературных источниках в этой классификации дополнительно выделяют эфемерную лихорадку (от нескольких часов до нескольких дней) и подострую – до 45 дней (тифо-паратифозные заболевания, инфекционный мононуклеоз, трихинеллез, малярия). Хронической лихорадкой здесь считается повышение температуры длительностью свыше 45 суток.

В зависимости от характера температурной кривой определяется:

✓ Постоянная лихорадка (febris continua) -характеризуется повышением температуры тела при ее суточных колебаниях не более 1 °С.

✓ Послабляющая лихорадка (febris remittens) – характеризуется повышением температуры тела, при котором суточные колебания температуры превышают 1 °С. Температура может опускаться ниже 38 °С, но не достигает нормальных цифр.

✓ Перемежающая лихорадка (febris intermittens) – лихорадка, при которой в пределах суток чередуются периоды нормальной и повышенной температуры.

✓ Извращенная лихорадка (febris inversa) – лихорадка, при которой отмечается извращение суточного температурного ритма с более высокими подъемами температуры в утренние часы.

✓ Истощающая (гектическая) лихорадка (febris hectica) – лихорадка, характеризующаяся подъемом температуры тела до высоких цифр с очень быстрым ее снижением. Возможно несколько эпизодов подъема температуры и ее падения в течение суток.

✓ Неправильная лихорадка (febris atypica) – лихорадка, при которой отсутствуют какие-либо закономерности.

Постоянная лихорадка (febris continua) – характерна для брюшного тифа, сальмонеллеза, иерсиниоза, крупозной пневмонии.

Послабляющая лихорадка (febris remittens) встречается при гнойных заболеваниях, бронхопневмонии, туберкулезе.

Перемежающая лихорадка (febris intermittens) – типична для малярии: 1-дневный период апирексии наблюдается при 3-дневной малярии, а 2-дневный – при 4-дневной малярии. При тропической малярии может быть послабляющая, перемежающаяся лихорадка или она бывает атипичной.

Двухфазный характер лихорадки типа «двугорбого верблюда» указывает на наличие одного заболевания с двумя определенными периодами лихорадки более одной недели. Классический пример – полиомиелит. Двухфазная лихорадка также наблюдается при лептоспирозе, лихорадке Денге, желтой лихорадке, африканской геморрагической лихорадке.

Извращенная лихорадка (febris inversa) – при туберкулезе, септических состояниях.

Истощающая лихорадка (febris hectica) – при тяжелом течении туберкулеза, сепсисе, гнойных заболеваниях.

Неправильная лихорадка (febris atypica) – возникает при многих заболеваниях, таких как грипп, плеврит и т.п.

По форме температурной кривой различают возвратную (febris recurens) – отличается правильной сменой высоколихорадочных до 39-40 °С и безлихорадочных периодов продолжительностью до 2-7 суток (типична при возвратном тифе) и волнообразную лихорадку (febris undulans), так называемую лихорадку Пеля-Эбштейна, характеризующуюся постепенным нарастанием температуры до высоких цифр и постепенным снижением до субфебрильных или нормальных значений. Периоды повышения температуры и афебрильные периоды продолжаются от 3 до 10 суток. Подобная цикличность может оставаться регулярной в течение нескольких месяцев. Такой тип лихорадки возникает при висцеральном лейшманиозе, бруцеллезе, но в большей степени характерен для лимфогранулематоза. Следует подчеркнуть, что в некоторых случаях болезни Ходжкина такая периодичность лихорадки может предшествовать появлению лимфаденопатии и спленомегалии и быть достаточной для постановки правильного диагноза.

Повторные волны лихорадки, более короткие, чем первая, наблюдают при рецидивирующих инфекционных болезнях. К ним относятся: брюшной тиф, паратифы А и В, малярия, бруцеллез, лептоспироз, туляремия, вшивый и клещевой возвратные тифы. Рецидив представляет собой повторение болезни, обусловленное тем же возбудителем. Развитию рецидива предшествует период апирексии различной продолжительности (от нескольких дней до нескольких недель).

Необходимо различать лихорадку инфекционного происхождения и лихорадку, не связанную с инфекцией (см. главу «Острая лихорадка»).

Выделяют 3 стадии лихорадочного процесса:

Скорость подъема температуры является важным дифференциально-диагностическим критерием лихорадки: быстрый подъем наблюдается при гриппе, сыпном тифе, малярии, а постепенный, в течение нескольких дней, – при брюшном тифе, инфекционном мононуклеозе, бруцеллезе и др.

Симптомы и синдромы, сопровождающие лихорадку

Повышение температуры может сопровождаться различными симптомами и синдромами, выявление которых поможет в дифференциальной диагностике лихорадочных состояний.

✓ Интоксикационный синдром (общее недомогание, слабость, разбитость, чувство ломоты во всем теле, боли в мышцах, суставах, нарушение сна и головная боль).

✓ Нейротоксический синдром (адинамия или возбуждение, угнетение сознания, судороги, делирий).

✓ Катарально-респираторный синдром:

(заложенность носа, ринорея (слизистые, слизисто-гнойные выделения из носа), першение и/или боль в горле, гиперемия ротоглотки, осиплость голоса, саднение по ходу трахеи, сухой надсадный кашель.

✓ Синдром экзантем и энантем.

✓ Синдром ангины (первичная, специфическая и вторичная).

✓ Диспепсический синдром: тошнота, рвота, диарея.

✓ Синдром диареи.

✓ Синдром желтухи.

✓ Менингеальный синдром (интенсивная головная боль, часто сочетающаяся с рвотой, гиперестезия кожи, специфическая менингеальная поза, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, симптом посадки, у детей раннего возраста – симптом Лесажа, выбухание большого родничка и др.).

✓ Спленомегалия.

✓ Гепатолиенальный синдром (увеличение печени и селезенки).

✓ Локализованные и генерализованные лимфаденопатии.

Отдельные симптомы при лихорадке:

✓ головная боль;

✓ озноб;

✓ мышечные боли;

✓ артриты и артралгии;

✓ инъекция сосудов склер;

✓ конъюнктивит;

✓ простой герпес;

✓ тахикардия.

Сезонность характерна для многих инфекционных болезней, и выделение групп заболеваний в зависимости от этого показателя помогает в постановке диагноза.

Четко выраженная (облигатная) сезонность отмечается при инфекционных болезнях с трансмиссивными путями передачи и обусловлена жизненным циклом переносчиков.

К таким болезням относятся: клещевой энцефалит, боррелиоз, клещевой сыпной североазиатский тиф, лейшманиозы, малярия (местная). При некоторых инфекционных болезнях сезонность четко выражена, но не является обязательной (факультативная). Например, грипп и эпидемический паротит, как правило, характеризуются зимне-весенней сезонностью. Очень редко встречаются летом. Для других болезней типична летняя сезонность (дизентерия, лептоспироз, сальмонеллезы и прочие), энтеровирусные болезни чаще встречаются в конце лета – в начале осени. Наибольшее число случаев ГЛПС регистрируется с мая по октябрь-ноябрь с максимальным подъемом в июне-сентябре, что обусловлено увеличением численности грызунов, частыми посещениями леса, выездами на рыбалку, сельскохозяйственными работами. Вспышка в ноябре связана с миграцией грызунов в жилые помещения.

Основные виды лихорадки

С практической точки зрения лихорадочные состояния удобно подразделять на 2 категории: острые и хронические.

Острая лихорадка констатируется в случаях повышения температуры тела в сроки до 15 дней.

Причины развития острой лихорадки:

✓ инфекционные заболевания;

✓ инфекционно-воспалительные заболевания;

✓ неинфекционные заболевания.

В большинстве случаев причиной острой лихорадки становятся инфекционные заболевания. В типичных случаях они быстро заканчиваются выздоровлением, и точный диагноз установить не удается. Как правило, недиагностированные остропротекающие инфекционные болезни бывают вирусного происхождения. Нецелесообразно проводить тесты на все известные вирусы, так как существует значительное количество неустановленных вирусов, патогенных для человека.

Для большинства ОРВИ характерна лихорадка менее пяти дней, а при ее пролонгировании следует думать о бактериальных осложнениях, которые переходят в раздел инфекционно-воспалительных лихорадок. Их просто диагностировать на основании знания особенностей клинической картины и данных параклинических методов обследования. Кроме того, эти инфекции хорошо поддаются химиотерапевтическому лечению. Вместе с тем некоторые ОРВИ могут характеризоваться более длительной лихорадкой: до 10-14 дней. К таким ОРВИ относятся, например, аденовирусная и энтеровирусная инфекция.