Ирина Бодэ - Гиппократ не рад. Путеводитель в мире медицинских исследований

• Название: Гиппократ не рад. Путеводитель в мире медицинских исследований
• Автор: Ирина Бодэ
• Жанр: Медицина
• Год: 2019
• ISBN: 978-5-17-114267-4

Эта книга не даст вам сакрального знания о том, как же себя лечить. Она не научит вас медицине, ведь ей нужно учиться всю жизнь. Но она расскажет вам, на чём основывается ваше лечение, почему производство лекарств отнимает так много ресурсов, как и на чём проверяют лекарства, и кто за этим следит, а также о том, как понять, когда вас обманывают и почему не стоит уповать на Пабмед. Эта книга – ваш помощник в мире доказательств и критического мышления.

---

Однако не один Гиппократ был молодец. Гален стал одним из первых физиологов, кто исследовал функции почек и спинного мозга в экспериментальных условиях. Он описал анатомию человека, исследовал мозг и кровеносную систему и заложил теоретическую основу медицины на долгие годы вперёд. Медики опирались на его авторитет во всём, за исключением тех вопросов, которые Гален освещал в своих работах не очень подробно[14]. Ошибка Галена состояла в том, что он делал выводы о строении человеческого организма, основываясь на результатах вскрытий животных. Влияние его было настолько велико, что, когда врачи находили какие-то несоответствия между тем, что говорил Гален, и тем, как органы располагаются в организме, медики в первую очередь думали о том, что, наверное, это анатомия с тех пор поменялась, а не великий учёный ошибся. Со временем ситуация изменилась, врачам и их ученикам разрешили вскрывать человеческие тела, был издан учебник анатомии, основанный на результатах вскрытия людей[15,16].

Нельзя не упомянуть и ещё одного знаменитого медика. Речь идёт об Авиценне, или Ибн Сине, которого прозвали «князем врачей». Для него основными причинами развития заболеваний были травмы, пребывание на холоде или жаре, еда и напитки[17]. Ни один врач после Галена не пользовался таким всеобщим уважением в мире медицины. Как в исламских странах, так и в христианской Европе в XI–XVII веках учение Авиценны и его «Канон врачебной науки» оказывали колоссальное влияние на диагностику, терапию и образование[18].

По мере того, как совершались научные открытия, менялся и облик медицины. Постепенно вера в непогрешимость прежних мэтров начала разрушаться, было исправлено множество их ошибок. Начал применяться систематический подход в диагностике. По факту это означало, что двум пациентам в XIX веке скорее ставили одинаковый диагноз и назначали одинаковое лечение. Значительные изменения претерпела хирургия, в первую очередь из-за появления анестезии. Это была настоящая революция, дополнившаяся знаниями в области микробиологии[19]; условным началом этой революции можно назвать 1590 год, когда был изобретён микроскоп. Дальше события развивались довольно быстро, и в 1796 году Эдвард Дженнер уже смог разработать первую в мире вакцину против натуральной оспы[10].

Параллельно с тем, как развивались медицина и биология, развивалась философия. Сейчас многие студенты считают философию чем-то невероятно скучным и нудным, но именно она определила облик современной науки. Люди стали что-то подозревать, как минимум то, что не всё можно объяснить с помощью религии или магических представлений. Были разработаны клеточная теория, представления о гигиене, новые медикаменты и вакцины. Тут надо понимать, что то, что для нас сейчас обыденность, для людей XIX века было совершенно не очевидно. Чего стоит только пример Игнаца Земмельвейса, который просто предложил медицинским работникам дезинфицировать руки перед тем, как принимать роды. После этого смертность среди рожениц упала в разы.

Были, конечно, и совершенно бесчеловечные примеры развития медицины. Война, как известно, неплохо двигает прогресс в определённых областях науки. Эксперименты на людях, которые проводились во время Второй мировой войны, способствовали развитию не только медицины, но и этики. Именно этика играет огромнейшую роль в современных исследованиях, она меняет облик медицины. Этические принципы обязательно учитываются в исследованиях как на людях, так и на животных. В случае с исследованиями с участием людей действует Хельсинкская декларация Всемирной медицинской ассоциации. В ней отражаются основные нормы, которые обязательно должны соблюдаться при проведении исследований. Вот некоторые из них:

4. Долг врача – поддерживать и охранять здоровье, благополучие и права пациентов, в том числе тех, которые участвуют в медицинском исследовании. Знания и совесть врача должны быть направлены на служение этому долгу…

8. В то время как основная цель медицинских исследований – получение новых знаний, эта цель никогда не должна превалировать над правами и интересами отдельных субъектов исследования…

25. Участие в качестве субъектов исследования лиц, способных дать информированное согласие, должно быть добровольным…

В 1948 году была создана Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Можно считать, что тогда и были заложены основные принципы современной медицины. С развитием генетики, оптики и вычислительных технологий на нас вывалился огромный пласт информации. Мы узнали о строении ДНК, смогли разработать вакцины от полиомиелита и ветряной оспы, новые антибиотики, получилось провести трансплантацию сердца и многое другое.

Пройдя весь путь проб и ошибок, мы осознали, что в науке не должно быть авторитетов. Ошибаться могут все, причём для этого даже не обязательно жить в Древней Греции, можно быть даже обладателем двух Нобелевский премий, что прекрасно доказал Лайнус Полинг. Он считал, что употребление больших доз витамина С способствует улучшению состояния здоровья, в частности, спасает от рака. Естественно, многих исследователей заинтересовал этот феномен, были проведены исследования, но никаких эффектов показано не было. Поэтому сейчас так часто проводятся симпозиумы, конференции, а мнение каждого учёного в статьях подробно рассматривается редакционной коллегией и рецензентами. Мы поняли, что далеко не уедем, если будем опираться на авторитеты. Совсем от предвзятости у нас пока не получается отказаться, ведь нам очень мешают регалии: доктора, кандидаты наук, профессора… Но учёные стараются рассматривать мнение каждого исследователя не в контексте его званий, а в контексте современного научного дискурса. С переменным успехом это у них получается.

Зачем нужны доказательства?

На самом деле термин «доказательная медицина» появился не так давно, в 1990-е годы. Именно тогда его предложили использовать учёные из Университета Мак-Мастера, Канада. Суть заключается в том, что лечиться надо только проверенными способами. Причём не только эффективными, но и максимально безопасными. Люди боятся за своё здоровье, это логично. Отсюда появляется необходимость в доказательствах.

При этом вводится довольно сложная иерархия доказательств. Допустим, вы говорите, что марсианская клубника всё-таки эффективна в терапии дерматита, а некий Вася утверждает, что ещё от дерматита можно лечиться марсианской ежевикой. Что делать врачу в таком положении? Поэтому нужно оценить, насколько корректно были произведены эксперименты, а в идеале вообще сравнить в одном и том же исследовании эффективность клубники с эффективностью ежевики. Чем больше будет исследований, тем больше будет доказательств.

У исследований может быть много проблем. Например, это могут быть маленькие выборки. Группа пациентов в 20 человек слишком мала для того, чтобы представлять всю популяцию пациентов. 20 человек – это даже не по человеку на регион России, поэтому с точки зрения статистики эта выборка будет называться нерепрезентативной. Тут должны быть свои оговорки. Конечно, чем больше пациентов, тем лучше, в некоторых исследованиях участвуют тысячи, десятки тысяч пациентов. Но если исследователь находится только на начальном этапе? А что, если заболевание просто слишком редкое, чтобы набрать такое количество пациентов? Вот тут и всплывает необходимость комплексной экспертной оценки.

Существует ещё одна проблема – так называемая плохая фарма. Учёные тоже хотят кушать. Поэтому очень важно представить именно собственное исследование в выгодном свете. Некоторые исследователи не гнушаются при этом подтасовывать результаты, отбирать только тех пациентов, которых выгодно включить в исследование, или вовсе умалчивать о результатах. Не всегда, к сожалению, их можно сразу поймать за руку. Гораздо проще найти непосредственные ошибки в логике, подходе к исследованию или в статистической обработке, чем в реальном подтасовывании. К счастью, развитие системы рецензирования в журналах и проведение коллективных научных мероприятий со множеством специалистов уменьшают вероятность того, что нас кто-то жестоко обманывает.

Некоторые исследования просто проводятся не на тех моделях. Самый известный пример – это талидомид. Это такое вещество, которое учёные предлагали использовать в качестве успокоительного, в том числе беременным. Изначально оно разрабатывалось как противосудорожное, но потом в ходе исследований на животных оказалось, что оно обладает седативными свойствами. Это вообще периодически случается: рассчитываешь получить один эффект, но получаешь совершенно другой. Беременным женщинам талидомид стали назначать для лечения тошноты по утрам. Его использовали в 46 странах по всему миру, он стал одним из самых продаваемых препаратов, реклама утверждала, что он полностью безопасен (рис. 3)[20].