Ирина Бодэ - Гиппократ не рад. Путеводитель в мире медицинских исследований

• Название: Гиппократ не рад. Путеводитель в мире медицинских исследований
• Автор: Ирина Бодэ
• Жанр: Медицина
• Год: 2019
• ISBN: 978-5-17-114267-4

Эта книга не даст вам сакрального знания о том, как же себя лечить. Она не научит вас медицине, ведь ей нужно учиться всю жизнь. Но она расскажет вам, на чём основывается ваше лечение, почему производство лекарств отнимает так много ресурсов, как и на чём проверяют лекарства, и кто за этим следит, а также о том, как понять, когда вас обманывают и почему не стоит уповать на Пабмед. Эта книга – ваш помощник в мире доказательств и критического мышления.

---

Рис. 3. Упаковка талидомида из Великобритании, где он продавался под названием Диставал

Первое время всё было неплохо. Но потом стали поступать сообщения о различных побочных эффектах препарата, например о периферической невропатии[2]. В США, к слову, препарат не был одобрен для применения со стороны FDA, так как производитель (Chemie Grünenthal), по мнению специалиста FDA доктора Фрэнсис Келси, знал о таких побочных эффектах и умышленно умолчал о них[20].

Следом грянул гром: у беременных женщин, принимавших талидомид, родились дети с различными дефектами развития. Выяснилось, что ещё за несколько лет до трагедии один из сотрудников фармкомпании давал ещё не выпущенный официально препарат своей беременной жене. Дочка этого сотрудника родилась без ушных раковин. На тот момент это был единичный случай, поэтому с приёмом препарата этот дефект никто не связал. Когда же начали появляться сообщения о тысячах таких детей, рождённых матерями, принимавшими талидомид, специалисты забили тревогу. К 1962 году талидомид был изъят из оборота в большинстве стран[20].

Это было большой неожиданностью, в том числе и для представителей фармкомпании. Никто не ожидал такого эффекта. Первоначально представители Chemie Grünenthal отрицали взаимосвязь эпидемии врождённых пороков и приёма талидомида, однако впоследствии такая связь была чётко доказана. При этом многие эксперты сходятся во мнении, что Chemie Grünenthal проводили испытания лекарства по всем стандартам того времени. Неясным остаётся только то, знали ли в фармкомпании о таком возможном тератогенном эффекте или вся проблема состояла только в том, что для тестирования использовались неверные модели. Оказалось, что мыши, на которых тестировалось лекарство, менее чувствительны к его воздействию, чем приматы, к которым относится и человек. Почему это так, пока неясно[21,22].

Талидомидная катастрофа навсегда изменила подход к тестированию лекарств. Сейчас обязательными являются исследования как in vitro, так и in vivo, причём последние проводятся на нескольких видах животных, чтобы ничего подобного никогда не повторялось. Читатель, конечно, может возразить: почему бы не проводить исследования на приматах, ведь они наши ближайшие родственники? Тут есть несколько причин.

Первая – это, безусловно, этика. Приматы – наши родственники. Чем «ближе» к человеку животное, тем сложнее доказать комиссии по этике необходимость проведения эксперимента именно на нём: почему тогда не сразу на людях? Этика сильно влияет на проведение экспериментов, и это спасает многих животных, ведь для проведения экспериментов на любых животных нужно сначала доказать, что это надо сделать. Поэтому без стадии исследований на клетках как животных, так и человеческих никуда. Вторая – финансовый вопрос. Приматы стоят очень дорого. Репрезентативная выборка приматов для клинических исследований влетит в копеечку. К тому же у приматов не такие большие популяции и не такие непродолжительные беременности, как у более мелких животных. Третья – наши ближайшие родственники всё равно не мы. Мы можем только предполагать, какой будет разница в реакциях обезьяньего и человеческого организмов на препараты. Люди не до конца изучили даже своё тело, что уж говорить о других животных. Талидомидная катастрофа показала, что существуют видовые различия в реакции на лекарства, и у нас совершенно нет гарантий, что при тестировании на приматах всё пройдёт гладко.

Рис. 4. Луиз Медас, одна из пострадавших от талидомида, и её отец

Исследователи смогли выяснить, что молекуле талидомида свойственна оптическая изомерия. Это означает, что есть две молекулы талидомида, при этом одна из них как раз отвечает за седативный эффект, тогда как вторая обладает разрушительными свойствами и способна вклиниваться в ДНК. Одна форма молекулы может переходить в другую, поэтому каким-то образом «очистить» лекарство не получится.

Рис. 5. Дети, пострадавшие от талидомида, Германия, 1968 год

Самое интересное случилось после. Я уже говорила о том, что иногда исследуешь одно, а получаешь совсем другое. Так вышло и с талидомидом. Сейчас его вполне успешно используют для терапии некоторых заболеваний, например множественной миеломы. Это вид рака «белых» клеток крови, лейкоцитов. Эти клетки образуются в некоторых костях, в части, которая называется костным мозгом. У пациентов с множественной миеломой костный мозг производит слишком много лейкоцитов и недостаточно других клеток крови. Существует специальная схема терапии множественной миеломы талидомидом, которая предусматривает обязательный контроль за состоянием пациентов женского пола: согласно этой схеме, необходимо проверять, не беременна ли женщина[20]. Талидомид показал высокую противоопухолевую активность, схемы терапии с ним применяются повсеместно, возрождение лекарства произошло в 2000-х годах, когда он получил международное одобрение[23,24]. Пожалуй, ни один другой препарат не обладает такой богатой историей и не повлиял на развитие доказательной медицины в большей степени.

Сейчас лекарства проходят много проверок: сначала моделирование, работа с литературой, затем проверка на клеточных культурах человека и животных, затем – исследования на животных и только потом – испытания на людях. Из-за большого количества этапов и необходимости проверять и перепроверять всё по много раз производство лекарств растягивается на долгие годы. Но это та цена, которую нам сейчас приходится платить, чтобы таких трагедий больше не происходило.

Конечно, исследования на животных неидеальны. Это большая проблема: как экстраполировать данные с животных на человека? Учёные по всему миру работают над решением этой проблемы, придумывая всё новые и новые модели для изучения различных заболеваний, внедряя 3D-печать, разрабатывая хотя бы минимально инвазивные и травмирующие методики. Дело тут даже не в слепой зоозащите, а в том, что люди и мыши – разные виды, хоть и с относительно похожей ДНК. Но наши различия могут быть критичными.

У доказательной медицины существуют и противники. Опустим сейчас откровенное фричество и шарлатанство и попробуем определиться, кто эти противники. Как правило, это представители различных течений альтернативной медицины. Сюда можно отнести и фитотерапию, и остеопатию, и уринотерапию, и множество других разных терапий и практик. Отличает их то, что эффективность методов этих течений не была должным образом доказана. По сути всё, что не является в чистом виде доказательной медициной. У доказательной медицины тоже есть определённая градация доказательств (о ней мы поговорим в следующих главах). Это значит, что не для каждого утверждения были проведены достаточно масштабные, методологически верные исследования. Возможно, эффект от исследуемого метода лечения был недостаточно хорош. Однако отличие в том, что в рекомендациях для врачей такие вещи обязательно отмечаются, и специалист всегда может понять, какого эффекта ожидать от того или иного препарата.

Альтернативные подходы в медицине сохраняются по многим причинам, а иногда даже применяются непосредственно врачами доказательной медицины, но про это чуть позже. Одна из таких причин – жажда наживы. К сожалению, мы живём в мире, где шарлатанство не искоренено. Другая причина – истинная вера врачевателя в то, что он делает. Проблема с верой уже обсуждалась выше, но я повторюсь: вера и наука – это вещи из разных плоскостей. Конечно, читатель может возразить: «Но ведь среди учёных есть не только воинствующие Докинзы, но и вполне себе верующие, религиозные люди!» Это действительно так. Несмотря на то, что среди учёных религиозных людей меньше (хотя и не во всех странах, а процент верующих учёных отличается ещё и в зависимости от религии)[25,26], религиозность им не чужда. Но как методы современной науки нельзя в полной мере применять в религии, так и религиозный, сакральный опыт нельзя распространять на науку.

Ещё одна причина – отсутствие необходимого образования или возможности его получить. Врачи – тоже люди. Шутка о том, что врач никогда бы не пошёл лечиться к своим одногруппникам, конечно, преувеличена, ведь формирование горизонтальных связей никто не отменял. Но доля правды в ней всё же есть: врач – это не идеальная машина для выяснения диагноза. Врач, как и другие люди, склонен ошибаться, ему свойственны когнитивные искажения. Иногда медик и рад бы получить новые знания, но ему не дают это сделать жизненные обстоятельства, например, нехватка денежных средств.

Ну и наконец, элемент некой «интуиции» у врача доказательной медицины всё же остаётся, однако в большей степени он базируется на данных клинических исследований и собственном врачебном опыте в данной конкретной больнице в данном конкретном регионе. Да-да, эпидемиологические исследования, в которых рассказывается о распространённости какого-либо заболевания в каком-нибудь регионе, возможно, выглядят сухо и неинтересно, но они на самом деле очень полезны. Кроме того, если врач видит, что у пациента нет никакого серьёзного заболевания, а прописывать ему лекарства нельзя, но пациент прям сильно настаивает на этом, врач может пойти на хитрость и выписать ему пустышку. Зачем? Для успокоения пациента. Тут работает два принципа. Первый – «как будет лучше пациенту». Если пациенту позарез надо лечиться таблетками, будут ему таблетки. Второй – «не навредить». Если у пациента реальное заболевание, а врач прописывает ему пустышку, ничего хорошего из этой затеи не выйдет. Конечно, такой подход практикуют далеко не все врачи, да и он весьма спорный, но такое случается в реальной практике.