Коллектив авторов - Избранные лекции по факультетской хирургии: учебное пособие

• Название: Избранные лекции по факультетской хирургии: учебное пособие
• Автор: Коллектив авторов
• Жанр: Медицина

Данное пособие написано в соответствии с требованиями Федеральных государственных образовательных стандартов высшего профессионального образования по специальностям Лечебное дело и Педиатрия. Оно посвящено одному из наиболее актуальных вопросов частной хирургии: заболеваниям молочной железы, пищевода и желудка, поджелудочной железы, ободочной и прямой кишки, синдрому портальной гипертензии. Пациенты, страдающие данными заболеваниями, составляют значительную часть оперируемых. Пособие написано с учетом большого опыта сотрудников кафедры факультетской хирургии им. проф. А. А. Русанова Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии и современных представлений об этиологии, патогенезе, клинических проявлениях, диагностике и основных принципах лечения больных этими заболеваниями.

Учебное пособие предназначено студентам обучающимся по специальностям 060101 65 – Лечебное дело, 060103 65 – Педиатрия».

---

Важными для диагностики симптомами являются регургитация пищи и пищеводная рвота. Регургитация чаще обусловлена спазмом, она возникает сразу после приема пищи. Пищеводная рвота проявляется при выраженном стенозе спустя некоторое время после еды. Регургитация наряду с другими диспепсическими расстройствами (отрыжка, изжога, тошнота) у некоторых больных может явиться первым симптомом заболевания.

В отдельных случаях довольно рано возникает патологически обильное слюноотделение (гиперсаливация, слюнотечение, сиалорея), но чаще оно встречается при выраженном стенозе. Его наиболее распространенное объяснение заключается в том, что пища не поступает в желудок, а потому не прерывается вагусный слюноотделительный рефлекс. Стимулирование секреции слюны связано с рефлекторной активностью nn. vagi, лежащих непосредственно на пищеводе, и, таким образом, способных вовлекаться в опухолевый процесс независимо от обтурации просвета. Возможно, таким образом, что сиалорея является критерием прорастания опухолью адвентиции пищевода или результатом сдавления вегетативных волокон.

Наряду с перечисленными признаками рак пищевода может сопровождаться неприятным или даже зловонным запахом изо рта (какосмия), который зависит от распада опухоли и гнилостных процессов выше сужения и ощущается самим больным или улавливается окружающими.

Вторичные симптомы относятся к поздним проявлениям рака пищевода. Они свидетельствуют об осложнениях болезни, вследствие выхода процесса за пределы пищевода. Вторичные симптомы – это осиплость голоса («открытая гнусавость») имеет место при сдавлении опухолью или ее метастазами возвратного нерва гортани; триада Бернара-Горнера (миоз, сужение глазной щели (птоз верхнего века), энофтальм на стороне поражения) возникает при поражении опухолью или ее метастазами шейного отдела симпатического ствола; увеличение шейных или надключичных лимфатических узлов; брадикардия , вызванная раздражением n. vagus, преимущественно правого; приступы кашля , который у больного раком пищевода может означать либо развитие аспирационного синдрома, связанного с регургитацией в глотку содержимого супра-стенотического расширения пищевода, либо прорастание опухоли в бронх, возможно, с развитием ателектаза соответствующей протяженности или бронхопищеводного (трахеопищеводного) свища; изменение звучности голоса, рвота, одышка, удушье со стридорозным дыханием. Поражение легких в большинстве случаев наблюдается на поздних стадиях заболевания и характеризуется рецидивирующими легочными инфекциями, развивающимися вследствие аспирации или образования пищеводно-бронхиального свища. Рвота кровью возникает в результате распада опухоли (рвота «кофейной гущей») или аррозии сосудов пищевода (наличие неизмененной крови в рвотных массах). Рак пищевода может осложняться образованием параэзофагеального абсцесса и медиастинита, бронхопищеводного свища, ателектаза и пневмонии, гангрены легкого, плеврита и пиопневмоторакса, перикардита, разрушением тел грудных позвонков со сдавлением спинного мозга и нижней параплегией. Известны казуистические наблюдения необычных манифестаций рака пищевода, например, профузным, смертельным кровотечением из разрушенной опухолью аорты.

Из общих симптомов, присущих злокачественным новообразованиям внутренних органов, при раке пищевода наблюдается прогрессирующая потеря массы тела, вплоть до кахексии, нарастающая общая слабость, утомляемость, анемия.

Физикальное обследование обычно малоинформативно. Оно бывает информативным, как правило, при раке IV стадии и невозможности выполнить радикальную операцию. Такими признаками являются:

1. Наличие отдаленных метастазов (в печени, легких, костях, пальпируемого метастаза в подключичной области – метастаз Вирхова).

2. Наличие плеврального выпота.

3. Осиплость голоса, свидетельствующая о прорастании возвратного нерва.

4. Наличие трахеопищеводного свища (поперхивание при проглатывании).

Лабораторная и инструментальная диагностика

Алгоритм инструментальной диагностики рака пищевода включает:

1. Обследование больного с подозрением на рак пищевода, как правило, начинают с фиброэзофагоскопии. Другие эндоскопические методы исследования включают фиброгастроскопию (если возможно провести эндоскоп за место опухолевого сужения) и трахеобронхоскопию.

Фиброэзофагоскопия с биопсией и последующим гистологическим исследованием материала позволяет, при наличии повреждения слизистой оболочки, поставить правильный диагноз практически в 100 % случаев.

Фиброгастродуоденоскопия при ранних карциномах пищевода (когда возможно провести эндоскоп за опухоль) позволяет оценить состояние желудочной стенки и исключить или констатировать наличие сопутствующей патологии (хронических язв желудка, двенадцатиперстной кишки, наличие стеноза выходного отдела и т. д.).

При поражении грудного отдела пищевода на уровне бифуркации трахеи и выше показана фибробронхоскопия с целью исключения прорастания трахеобронхиального дерева (ее выполняют позже, когда уже выполнено рентгенологическое исследование пищевода).

2. Ультрасонография брюшной полости выполняется с целью визуализации очагового поражения печени, оценки состояния абдоминальных лимфоузлов, выявления асцита. Весьма перспективным представляется внедрение в клиническую практику эндоскопической ультрасонографии, представляющее собой внутрипросветное УЗИ стенки пищевода при помощи специального датчика, который вмонтирован в кончик эндоскопа. Эта диагностическая методика пока доступна в нашей стране только в крупных клиниках. Она позволяет определить глубину инвазии стенки пищевода в 83–86 % и поражение медиастинальных лимфатических узлов в 60–76 % случаев.

3. Полипозиционная рентгенография пищевода с использованием контрастирующих веществ позволяет оценить протяженность опухоли и состояние пищевода и желудка ниже опухоли, что часто невозможно сделать эндоскопически, так как аппарат не проходит ниже опухоли и можно осмотреть только ее верхнюю часть. Из контрастных препаратов наиболее часто используется водная взвесь сернокислого бария вначале жидкой, а при хорошей проходимости пищевода – густой консистенции. По лучевым признакам можно выделить эндофитную форму рака пищевода, экзофитную, полипозную или смешанную. В зависимости от формы опухоли определяется различная картина «дефекта наполнения» пищевода как одного из основных лучевых признаков опухоли.

Рис. 41. Рентгенограмма экзофитной опухоли. На рентгенограмме виден дефект наполнения, который более выражен по правой стенке пищевода – контрастное вещество оттесняет растущая в просвет органа опухоль

Рис. 42. Рентгенограмма супрастенотического расширения.

На рентгенограмме выше места сужения определяется компенсаторное расширение просвета пищевода, заполненное контрастным веществом

Экзофитный рак растет преимущественно в просвет органа, образуя при традиционном рентгенологическом исследовании дефект наполнения с непрерывными бугристыми контурами (рис. 41).

При циркулярном распространении опухоли пищевод на этом участке становится суженным, образуя «раковый канал». Над сужением, как правило, определяется супрастенотическое расширение (рис. 42).

Переход от здорового участка к пораженному бывает обрывистым, ступенеобразным. На уровне опухоли определяется ригидность стенки, отсутствие перистальтики вследствие прорастания опухоли в мышечный слой стенки пищевода. Складки слизистой оболочки в зоне опухоли разрушены, ход их неправильный, имеется так называемый «злокачественный рельеф». На поверхности опухоли могут появляться множественные изъязвления в виде «депо» бария и «ниш». В ряде случаев попутная информация о распространенности рака пищевода может быть получена при компьютерной томографии, которая может свидетельствовать о медиастинальной и абдоминальной лимфоаденопатии.

4. При подозрении на интраторакальную и абдоминальную распространенность ракового процесса с вовлечением окружающих структур, на наличие лимфогенных и гематогенных метастазов проводится компьютерно-томографическое исследование. Метод характеризуется высокой чувствительностью и специфичностью. КТ-исследование является обязательным элементом предоперационного стадирования распространенности опухоли.

5. Одним из современных методов предоперационного обследования местной и системной распространенности опухолевого процесса является позитронная эмиссионная томография (ПЭТ), которая позволяет определить состояние первичной опухоли, ее связь с окружающими органами и структурами, наличие регионарных и отдаленных метастазов.