Мария Чухловина - Деменция. Диагностика и лечение

• Название: Деменция. Диагностика и лечение
• Автор: Мария Чухловина
• Жанр: Медицина
• Год: 2010
• ISBN: 978-5-49807-455-9

В книге приведены сведения об этиологии, патогенезе, эпидемиологии, клиническим проявлениям различных форм деменции, современные международные критерии, классификация. Рассмотрены особенности деменции при нейродегенеративных, сосудистых, инфекционных, демиелинизирующих заболеваниях головного мозга, черепно-мозговой травме, опухолях мозга, ликвородинамических нарушениях, метаболических расстройствах. Представлены данные о деменциях, связанных с интоксикациями солями металлов, алкоголем, приемом лекарственных средств. Отдельная глава посвящена современной лабораторной диагностике нейродегенеративных заболеваний. Дано описание диагностического алгоритма при различных формах когнитивных нарушений. Подробно рассмотрены додементные когнитивные расстройства, раннее выявление которых и назначение адекватной терапии могут улучшить когнитивный статус пациентов.

Издание адресовано неврологам, психиатрам, клиническим психологам, геронтологам, нейрохирургам, врачам общей практики, а также студентам высших учебных заведений медицинского и психологического профилей.

---

Сравнительные исследования когнитивных функций у здоровых людей молодого и пожилого возраста показали следующее. При исследовании беглости речи (категориальные ассоциации: в течение одной минуты назвать слова, принадлежащие к категории «животные»; слова, начинающиеся на букву «П») происходила активация дорсолатеральной лобной доли, височно-теменной области головного мозга. Результат теста зависел от уровня образования и возраста испытуемых. У здоровых лиц при старении, по сравнению с молодыми, снижалось число воспроизводимых слов, но не было качественных различий. При выполнении простейших когнитивных заданий у пожилых лиц выявляется билатеральная префронтальная активация в отличие от активации префронтальной области только левой гемисферы у молодых людей. Считают, что это связано с использованием при обработке информации дополнительных компенсаторных механизмов.

Одной из важнейших когнитивных функций является память. Известно грубоватое сравнение Наполеона I: «Голова без памяти – все равно, что крепость без гарнизона». В настоящее время сохраняется представление о двойственности памяти с выделением кратковременной и долговременной памяти. Следует согласиться с мнением Р. Солсо (R. Solso), что хотя теория двойственности памяти несовершенна, она полезна как когнитивная модель [165]. Доказано, что кратковременная, оперативная, память может удержать немного информации, имеет период воспроизведения от 3–5 с до нескольких часов, требует постоянного обновления и чувствительна к различным воздействиям. В отличие от нее долговременная память имеет практически неограниченный объем, может хранить информацию долгие годы. Долговременную память разделяют на произвольную (информация запоминается сознательно, по желанию может быть воспроизведена), непроизвольную, включающую автоматическое воспроизведение навыков и полученной информации, необходимых в повседневной жизни, и семантическую, смысловую, хранящую данные, известные с детства, составляющие основу представлений об окружающем мире. При этом семантическая память – это память на слова, понятия, правила, абстрактные идеи. Тем, кто учится и должен запоминать многое, необходимо знать особенности нашей памяти. Еще римский поэт Гораций писал, что «если ты учишь, старайся быть кратким, чтоб разум послушный тотчас понял слова и хранил бы их в памяти верно! Все, что излишне, хранить понятие наше не может».

С возрастом постепенно происходит ухудшение памяти. Показано, что после достижения 30–40 лет жизни начинает уменьшаться масса головного мозга. Эти изменения особенно выражены в лобных долях, в постцентральных извилинах теменных долей, верхних височных извилинах, в затылочных долях, где находится корковое представительство зрительного анализатора. Наряду с возрастными атрофическими изменениями коры головного мозга происходит расширение его желудочковой системы и субарахноидальных пространств. Снижается число нейронов, количество дендритов, синапсов и в подкорковых структурах: в полосатых телах, черной субстанции; в голубом пятне, миндалине, в ядрах черепных нервов ствола головного мозга. Параллельно с возрастными структурными изменениями нервной ткани снижается активность нейротрансмиттерных систем: холинергической, дофаминергической, норадреналинергической, глутаматергической [9, 87].

Особенно страдает префронтальная кора головного мозга, имеющая двусторонние связи с дофаминергическими и норадренергическими структурами ствола. При этом показано, что норадреналин оказывает существенное модулирующее действие на кратковременную память и исполнительные функции префронтальной коры [92]. Экспериментальные исследования свидетельствуют, что при старении снижается содержание дофамина и его метаболитов в префронтальной коре, уменьшается плотность D1– и D2-рецепторов в головном мозге [93]. В результате нарушений нейромедиаторного обмена снижается быстрота реакции на внешние стимулы, способность концентрировать внимание и переключать его, уменьшается объем кратковременной памяти. Однако наличие и выраженность возрастного снижения памяти крайне индивидуальны. Многие пожилые люди имеют память, достоверно не отличающуюся от таковой у лиц молодого и среднего возраста. Недаром О. Бальзак писал: «Время – это капитал работника умственного труда».

В то же время описан синдром «доброкачественной старческой забывчивости». Пожилые люди жалуются на повышенную забывчивость; нейропсихологическое тестирование выявляло у них снижение памяти, которое не прогрессировало и не сочеталось с расстройствами других когнитивных функций. В дальнейшем разработка проблемы возрастного снижения памяти и других высших корковых функций привела к появлению нового термина «связанные со старением когнитивные нарушения» (aging-associated cognitive decline), предложенного в 1994 г. Международной психогериатрической ассоциацией и вошедшего в американское Руководство по диагностике и статистике психических заболеваний четвертого пересмотра (DSM-IV).

Приводим критерии диагноза «связанных со старением когнитивных нарушений»: 1) когнитивные нарушения по жалобам больного или его близких; 2) постепенное развитие нарушений, которые отмечаются в течение не менее шести месяцев; 3) нарушения выявляются в одной из следующих сфер – память, внимание, мышление, речь, зрительно-пространственное восприятие; 4) результаты нейропсихологического тестирования ниже нормы для данного возраста не менее чем на одно стандартное отклонение. Критерии исключения данного диагноза: 1) наличие когнитивных нарушений, соответствующих диагнозу «умеренное когнитивное расстройство» по МКБ-10; 2) выявление соматической патологии, которая могла вызвать когнитивные нарушения; 3) наличие органической патологии головного мозга; 4) наличие выраженных эмоциональных и поведенческих расстройств (депрессия, тревожное состояние и др.); 5) употребление психоактивных веществ.

Многочисленные исследования, посвященные влиянию пола на возрастное изменение когнитивных функций, достаточно противоречивы, хотя большинство указывает, что у мужчин с возрастом когнитивный дефицит развивается быстрее, чем у женщин, и более выражен. Обследование здоровых лиц в возрасте 20–65 лет в Великобритании показало, что уровень выполнения нейропсихологических тестов снижался с возрастом у мужчин больше, чем у женщин. Предполагают, что одной из причин этого может быть большая приверженность лиц мужского пола к вредным привычкам: курение, злоупотребление алкоголем. Известно, что выдающийся российский поэт Иосиф Бродский даже после нескольких инфарктов миокарда, операции на сосудах сердца не смог бросить курить и, вспомнив гибель Пушкина, пророчески написал в шуточных стихах: «Не знаю, есть ли Гончарова, но сигарета – мой Дантес».

С наступлением климактерического периода многие женщины начинают жаловаться на расстройства памяти, эмоциональные реакции, что связывают со снижением уровня эстрогенов в организме. Считают, что у здоровых женщин эстрогены действуют на дофаминергические, серотонинергические и холинергические системы и области головного мозга, связанные с выполнением когнитивных функций [250]. Исследования, проведенные с помощью нейровизуализации, показали, что у женщин молодого и среднего возраста половые гормоны модулируют функции головного мозга; острая потеря овариальных гормонов увеличивает распад нейрональных мембран; острое подавление овариальной функции ассоциируется со снижением активации областей мозга, имеющих определяющее значение для функции памяти.

2.3. Влияние наличия синдрома дефицита внимания и гиперактивности на когнитивные функции

В последнее время особое внимание педагогов, врачей, психологов, родителей привлекает синдром гиперактивности с дефицитом внимания (гиперактивное расстройство с дефицитом внимания – ГРДВ), распространенность которого у детей колеблется от 2 до 12 %. Предполагают, что число детей с данным синдромом в возрасте до 14 лет в России достигает величины 400 тыс. Согласно МКБ-10, этот синдром относят к категории гиперкинетических расстройств (рубрика F90) в разделе «Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте».

Диагностические критерии определяют ГРДВ как гиперкинетическое расстройство (F90), если оно отмечается в течение как минимум шести месяцев у детей до семи лет, при отсутствии общих расстройств развития, аффективных эпизодов и тревожных расстройств при наличии не менее шести симптомов невнимательности, трех симптомов гиперактивности и хотя бы одного симптома импульсивности. Считается, что кардинальными признаками ГРДВ являются нарушение внимания и гиперактивность, которые наблюдаются более чем в одной ситуации (дома, в школе, в поликлинике). Такой ребенок, не закончив одно дело, переходит к другому, теряя интерес к предыдущему занятию и легко отвлекаясь. Гиперактивность проявляется в невозможности усидеть на месте, когда ситуация требует этого (на уроке, на приеме у врача): ребенок вскакивает, бегает, прыгает вокруг. Американское статистическое руководство по психическим заболеваниям (DSM-4) разделяет ГРДВ на три формы: с преобладанием дефицита внимания, с преобладанием гиперактивности и импульсивности, сочетанная форма. Многочисленные исследования свидетельствуют, что ГРДВ приводит к нарушению адаптации как дома, так и в детском саду, в школе, хотя у многих таких детей уровень интеллектуального развития соответствует возрастной норме [83, 84, 196, 197]. Характерны не только социальная дезадаптация, но и увеличение риска наркомании, алкоголизации, курения, черепно-мозговых травм, суицидальных попыток.