Василий Гладенин - Энциклопедия клинической хирургии

• Название: Энциклопедия клинической хирургии
• Автор: Василий Гладенин
• Жанр: Медицина
• Год: 2009

Краткий курс хирургии в виде справочного пособия давно ожидается медицинской общественностью и широким кругом читателей. В нем изложены вопросы общей хирургии и наиболее распространенные заболевания и повреждения. При этом особое внимание уделено признакам болезни и оказанию неотложной помощи больным.

Данное пособие может оказаться полезным врачам нехирургического профиля, средним медицинским работникам и широкому кругу населения, оказавшемуся в очагах чрезвычайных ситуаций.

---

Известно, что причинами смещения костных отломков являются действие травмирующей силы и мышечная тяга скелетных мышц. Чтобы добиться расслабления мышц, необходимо придать конечности среднее физиологическое положение, т. е. когда конечность несколько согнута в суставе. Чтобы отломки сопоставить, надо фиксировать центральный отломок и по нему направить периферический отломок. Для этих манипуляций необходимо обезболить местные ткани с помощью местной анестезии. 1–2 %-ный раствор новокаина вводится в место перелома кости. Обезболивание длится до 3 ч. За это время можно вправить перелом кости и сделать рентгенографию.

Костные отломки после репозиции хорошо удерживаются гипсовой повязкой с гипсовой лангетой.

Гипсовые повязки могут быть циркулярными, лангетными, лангетно-циркулярными, окончатыми, мостовидными, створчатыми, шинно-гипсовыми, гипсовый корсет, гипсовая кроватка.

При любых способах репозиции костных отломков лечение должно быть функциональным с возможно большим движением суставов, но при полной неподвижности репонированных отломков. Всегда помните и о восстановлении мягких тканей. Необходимо вести профилактику атрофии мышц, двигать ими, напрягать их.

Повязка при лечении переломов накладывается без подстилки с помощью гипсовых лангеток и циркулярных гипсовых бинтов.

Гипсовые повязки употребляются при переломах предплечья, плеча, голени, стопы и др. При переломах бедра чаще применяется метод вытяжения. Вытяжение как метод утомления мышц и репозиция костных отломков может осуществляться с помощью липкого пластыря и груза, переброшенного через блок, а также скелетного вытяжения с помощью спицы или скобы. Металлическая спица проводится через кость с помощью специальной дрели. Проведение спицы должно проходить в асептических условиях через специально разработанные костные выступы. Затем закрепляется один конец спицы на конце специальной дуги. Особым ключом спица натягивается и закрепляется на втором конце дуги. Натянутая спица не прогибается и не травмирует мягкие ткани, что позволяет выдерживать значительные грузы (для вытяжения бедра – до 10 кг, для голени – до 8 кг). После проведения спицы поврежденная конечность укладывается на шину в положении физиологического покоя.

Метод скелетного вытяжения создает условия вытяжения, репонирования отломков и удержания в должном положении при физиологическом положении конечности.

Достаточно надежным и современным методом лечения является применение аппаратов Илизарова, Волкова – Оганесяна, Гудушаури и др. Они обеспечивают компрессию отломков, устойчивую фиксацию переломов и внеочаговое репонирование переломов костей. В неочаговый остеосинтез аппаратом Илизарова, Волкова и др. применяется при переломах, ложных суставах, артродезе коленного и голеностопного суставов.

Оперативное лечение переломов костей

Метод оперативного лечения переломов костей приобретает все более широкое применение. Особенно при переломе шейки бедра, расхождении отломков, при захождении между костными отломками (интерпозиция) мышц, сухожилий, фасций, мешающих репозиции отломков и образованию костной мозоли; при неудаче репозиций, в том числе и при скелетном вытяжении; при давлении костных осколков на жизненно важные органы (крупные сосуды и нервы, мозг и др.).

У оперативного лечения имеются и противопоказания в виде тяжелого общего состояния (шок, острая массивная кровопотеря и т. д.).

При оперативном лечении методами фиксации являются шелк, проволока, металлические пластины с шурупами, металлический стержень из нержавеющей стали и др., каждый из этих методов имеет свои достоинства и недостатки, показания и противопоказания.

Консолидация переломов кости

Заживление перелома имеет 3 периода:

1) травма и развитие воспалительного процесса;

2) период костеобразования;

3) период перестройки костной мозоли.

В зоне травмы наблюдаются кровоизлияния, гибель клеток, развитие асептического воспаления и отек. Все это постепенно рассасывается.

Уже через 2 недели начинает формироваться костная мозоль.

Через 4–6 недель образуется первичная костная мозоль. Но она еще мягкая, костные отломки слегка подвижны. В последующее время, в течение 5–6 недель, происходят отложение солей извести и образование вторичной костной мозоли и архитектурной ее перестройки.

Особо хотим подчеркнуть часто встречающийся, причем непременно в период гололеда, перелом лучевой кости в типичном месте, которые возникают при падении на руку, а может быть перелом и обеих костей предплечья. Образуется деформация в месте перелома, появляется резкая боль в месте перелома кости, нарушается функция поврежденной конечности.

На месте происшествия производится иммобилизация перелома из подручных материалов.

Первая помощь заключается в наложении шины из проволоки, лубка, фанеры, доски, картона, жгута, прутьев и т. д., затем пострадавшего направляют в травматологический пункт больницы. Там производят вправление и накладывают гипсовую повязку. Для репозиции отломков нередко используют аппарат Соколовского.

Хотим остановиться кратко на редко встречающихся переломах: переломе ребер, нижней челюсти и ключицы.

Переломы ребер могут произойти вследствие ушиба грудной клетки, ее сдавления как спереди назад, так и с боков. Появляется боль при дыхании, оно становится щадящим и поверхностным, определяется локальная болезненность в месте перелома ребер.

Опасны осложнения переломов – внутреннее кровотечение, подкожная эмфизема и др.

Рекомендуется на время транспортировки пострадавшего наложить на грудную клетку тугую повязку, ограничивающую экскурсию. В область перелома ребер вводится 1 %-ный раствор новокаина, под кожу – 1 %-ный раствор морфия (1 мл). В домашних условиях иммобилизацию грудной клетки снимают.

Переломы нижней челюсти чаще бывают огнестрельными, первично инфицированными. Реже – механического воздействия. Для иммобилизации перелома применяется проволочная шина.

Переломы ключицы возникают при падении на руку или на плечо. Плечо опущено, при пальпации обнаруживается выстоящий отломок ключицы (чаще внутренний).

Первая помощь – рука подвешивается на косынку. В травмпункте накладываются кольца и стягиваются сзади. Сращение наступает через 20 дней (если не потребуется оперативное лечение).

Термические и химические ожоги

Ожогом называется повреждение тканей, вызванное действием высокой температуры (термические ожоги) или действием химических веществ. Термические ожоги вызываются горячей жидкостью, пламенем, раскаленными предметами, паром, горячими газами и солнечными лучами. Степень тяжести ожога зависит от температуры, экспозиции и размеров площади. Имеют значения индивидуальные особенности пострадавшего, толщина кожных покровов (тонкая, омозолелая кожа и т. д.).

Состояние пострадавшего зависит от глубины и размеров поврежденной кожи. Разумеется, что, чем глубже поражение тканей и чем больше обожженной поверхности, тем тяжелее течение ожога. Обычно считают, что ожоги, занимающие более 10 % поверхности тела, являются тяжелыми.

Для определения площади поверхности ожога существует множество схем (Беркоу, Б. Н. Постникова и др.). Схема Б. Н. Постникова точнее определяет размер ожога, чем схема Беркоу.

Картина местных изменений при ожогах определяется глубиной поражения тканей и видом повреждающего агента.

При I степени ожога наблюдаются разлитая краснота и отек, жгучая боль и сильное беспокойство пострадавшего.

При II степени ожога также появляется краснота, но большей интенсивности, отек мягких тканей и более выраженные жгучие боли. Появляются пузыри, заполненные прозрачной жидкостью, которая вследствие свертывания белка быстро мутнеет. Заживление наступает через 7–10 дней, без образования рубцов.

Ожог III степени целесообразней подразделить на IIIA и IIIБ степени. Хотя и та и другая в целом характеризуются образованием струпа. Некроз мягких тканей может быть сухим, черного или коричневого цвета или влажным, желтовато-серого цвета, иногда кожа покрыта пузырями. Это зависит от действия агента. При ожоге IIIA степени отдельные участки кожи, на уровне сосочкового слоя, не повреждаются. Заживление ожога может проходить как за счет островков неповрежденной кожи, так и за счет краевой эпителизации. При ожогах IIIБ степени поражаются кожа и прилежащие к ней мягкие ткани. Через 5–6 дней начинаются отторжение мягких пораженных тканей и формирование грануляций, которые заканчивается через 3–5 недель.

При ожогах IV степени ткани поражаются во всю их толщину, вплоть до кости включительно. Кожа превращается в сухой струп. Отторжение мягких тканей затягивается. Заживление идет через грануляции с образованием грубого рубца, деформирующего местные ткани.