Василий Гладенин - Энциклопедия клинической хирургии

• Название: Энциклопедия клинической хирургии
• Автор: Василий Гладенин
• Жанр: Медицина
• Год: 2009

Краткий курс хирургии в виде справочного пособия давно ожидается медицинской общественностью и широким кругом читателей. В нем изложены вопросы общей хирургии и наиболее распространенные заболевания и повреждения. При этом особое внимание уделено признакам болезни и оказанию неотложной помощи больным.

Данное пособие может оказаться полезным врачам нехирургического профиля, средним медицинским работникам и широкому кругу населения, оказавшемуся в очагах чрезвычайных ситуаций.

---

Ожог поражает не только ткани в месте воздействия, но и весь организм в целом, центральную нервную систему и эндокринную систему в первую очередь, развивается ожоговая болезнь. Наибольшее поражение нервной системы констатируется в период ожогового шока. В период ожоговой токсемии и септикотоксемии развиваются выраженные дистрофические и некробиотические изменения в нервных клетках. А в период ожогового истощения наблюдается распад миелиновых нервных волокон.

Площадь поражения и глубокие поражения тканей определяют во многом тяжесть состояния пострадавшего. Определяют площадь поражения многими методиками, но на месте происшествия используют либо площадь ладони человека – 1 % от общей площади тела человека, либо систему 9 %, или правило «девяток». Голова и шея – около 9 %, площадь верхней конечности – 9 %, нижней конечности – 18 %, передней половины туловища – 18 %, задней половины туловища – 18 %, промежность – 1 % от общей поверхности тела человека. В ожоговых стационарах для определений площади ожога заполняются специальные таблицы.

Поражение органов дыхания обычно наблюдается при глубоких ожогах пламенем лица, шеи и груди. У пострадавших наблюдается осиплость голоса, затруднение дыхания, иногда механическая асфиксия, цианоз губ, отек и гиперемия слизистой рта, носа, задней стенки глотки; в последующем развивается пневмония.

Показатели степени тяжести пострадавшего выводятся из определения индекса Франка, который исходит из того, что 1 % площади глубокого ожога приравнивается к 3 ед., а 1 % поверхностного к 1 ед. Поражение дыхательных путей равняется 30–45 ед. Поражения до 30 ед. относятся к легким, от 31 до 60 ед. – к средней тяжести, от 61 до 90 – к тяжелым, свыше 90 ед. – к крайне тяжелым.

Осложнения. В периоды токсемии и септикотоксемии ожоговой болезни наблюдаются осложнения со стороны легких: очаговая, крупозная или долевая пневмонии; редко, но бывают инфаркты миокарда или перикардиты; достаточно часто возникают острые язвы желудка, двенадцатиперстной кишки и тонкого кишечника; редко холецистит; возможен тромбоз сосудов брюшной полости; наблюдаются гепатиты, пиелонефриты, сепсис, остеопороз, краевой остеохондроз.

Диагноз поставить нетрудно. При наличии ожогового шока следует обратить внимание на понижение температуры тела, так как последующее повышение ее говорит о переходе к периоду токсемии, а начало нагноения раны указывает на переход к септикотоксемии.

Первая помощь при ожогах на месте происшествия заключается в тушении пожара и прекращении действия термического агента. Горящую одежду надо быстро погасить, к горящей части надо прекратить доступ кислорода, закрыть плотной тканью, одеялом, присыпать землей, песком, лечь на землю так, чтобы горящий предмет касался земли, а сверху был прикрыт одеждой. Обгоревшую часть тела охладить в воде или присыпать чистым снегом.

На поврежденную часть тела накладывают сухую асептическую повязку. При обширных ожогах больного обертывают стерильной простыней, чистой тканью, нательным чистым бельем, тепло одевают и бережно перевозят в стационар. Перед дорогой пострадавшему вводят обезболивающие средства (промедол, анальгин), антигистаминные средства (димедрол, пипольфен), сердечно-сосудистые средства. Через рот дают горячий чай или кофе.

Во время длительной транспортировки пострадавшим вводятся внутривенно кровезаменители гемодинамического действия (полиглюкин, реополиглюкин и др.). При длительном возбуждении под кожу вводится седуксен.

В стационаре лечение ожогового шока ведется по специальной схеме, в основу которой заложена инфузионно-трансфузионная терапия при которой используются препараты крови (нативная и сухая плазма, альбумин, протеин), кровезаменители (полиглюкин, гемодез, полидез и др.), кристаллоидные препараты (раствор Рингера, лактасол, 3–5 %-ный раствор гидрокарбоната натрия), бессолевые растворы (0,1 %-ный раствор новокаина, 10–40 %-ный раствор глюкозы с инсулином), осмотические диуретики (маннитол, мочевина и др.).

Глубокие ожоги требуют аутодермопластики.

Физиотерапия в комплексном лечении обожженных играет существенную роль. Она направлена на повышение защитных сил организма, предупреждение развития инфекции в ране, высушивание раны и ускорение отторжения пострадавших тканей, подготовку ожоговой поверхности к пересадке кожи, ускорение заживления ожоговой поверхности, предупреждение рубцовых контрактур, поддержание функций важных органов.

Лечебная физкультура рассчитана на комплексное лечение обожженных. Она направлена на улучшение функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, системы пищеварения, предупреждение развития контрактур, восстановление и развитие функций суставов. Физкультура проводится в течение всего периода лечения в стационаре.

Противопоказания: выраженная интоксикация, психические расстройства, острый нефрит, гепатит, опасность кровотечения.

Реабилитация обожженных требуется от 18 до 40 % больным. Это больные с глубокими ожогами. Они нуждаются в последующих восстановительных операциях (контрактуры, ожоговые язвы, анкилозы и др.).

Лучевые ожоги

Лучевые ожоги возникают в результате действия на кожу ионизирующего излучения.

Этиопатогенез. Степень тяжести лучевых поражений зависит от дозы радиоактивного излучения, его длительности и состояния организма человека. Рентгеновское излучение, воздействие α– и β-частиц поражают лишь кожу и то не на всю глубину (толщину). Высокоэнергетическое рентгеновское, гамма-излучение, поток нейтронов обладают большей проникающей способностью, оказывают воздействие и на глубоколежащие органы и ткани.

Повреждаются клетки и ткани, в том числе и нервные окончания, образуются токсические продукты распада. Наряду с лучевыми ожогами развивается лучевая болезнь.

Выделяют 4 периода лучевых ожогов. Первый период – ранняя лучевая реакция. Появляется покраснение пораженной кожи – эритема. Второй период – скрытый период, эритема исчезает. Третий период – появляется вторичная эритема, с пузырями, эрозиями, лучевыми язвами. Этот период продолжается от нескольких недель до нескольких месяцев. Четвертый период – период выздоровления. Эритема постепенно исчезает, восстанавливается функция кожи, заживают эрозии и язвы.

Различают 3 степени лучевых ожогов. Первая степень – легкие ожоги, возникающие при дозе облучения 800–1200 рад (8–12 Гр). Характеризуется эритемой, головной болью, затем наступает скрытый период на 1–2 недели. И вновь появляются более яркая эритема, отек, жжение и зуд кожи. Волосы выпадают, начинается шелушение эпидермиса и завершается пигментацией пораженного участка.

Вторая степень ожогов – средней тяжести, возникают при облучении в дозе 1200–2000 рад (12–20 Гр). Возникают эритема, слабость, головная боль, тошнота. Скрытый период длится до 2 недель, и опять развивается эритема, но более выраженная, отек, захватывающий кожу и подкожную клетчатку. На месте эритемы появляются пузырьки, заполненные прозрачной жидкостью, которые позднее сливаются между собой. Если пузыри вскрыть, то обнажится эрозивно-язвенная поверхность. У пострадавших повышается температура, нарастает лейкоцитоз, усиливаются местные боли. Период восстановления длится 4–6 недель и более. Эрозии эпителизируются, кожа истончается и пигментируется.

Лучевые ожоги третьей степени – тяжелые, возникают при облучении в дозе более 2000 рад (более 20 Гр). Тотчас появляются эритема и отек пораженных участков тела и держатся около 2 суток. Скрытый период длится около 1 недели, и вновь развивается выраженная гиперемия, отек тканей, на участках поражения понижается чувствительность. При этой степени поражения погибает не только кожа, но и мягкие ткани на всю глубину, вплоть до кости. Развивающийся грануляционный вал очень часто слаб. Отторжение мертвых тканей затягивается на длительный период. Течение процесса осложняется флеботромбозом, эрозиями и язвами рецидивирующего характера. Появляются устойчивый высокий лейкоцитоз, лихорадка, болевой синдром типа каузалгии. Восстановительный период затягивается на многие месяцы и даже годы. Образующиеся рубцы склонны к малигнизации.

Лечение при поверхностных лучевых ожогах местное. На снятые пузыри накладывают мазевые антисептики или кортикостероидные гормоны.

При глубоких ожогах производят вагосимпатическую блокаду через каждые 4–5 суток. Для уменьшения отека и распада тканей назначают трасилол, контрикал, тзалол, продектин, комиламин, солкосерил.

Для лечения лучевых ожогов применяют антигистаминные средства. При наличии интоксикации назначают внутривенно капельно реополиглюкин, гемодез.

При появлении гангрены язв прибегают к оперативному лечению, которое заключается в иссечении пораженного участка тела и наложении первичного шва или пересадки кожи, вплоть до ампутации гангренозной конечности.