Василий Гладенин - Энциклопедия клинической хирургии

• Название: Энциклопедия клинической хирургии
• Автор: Василий Гладенин
• Жанр: Медицина
• Год: 2009

Краткий курс хирургии в виде справочного пособия давно ожидается медицинской общественностью и широким кругом читателей. В нем изложены вопросы общей хирургии и наиболее распространенные заболевания и повреждения. При этом особое внимание уделено признакам болезни и оказанию неотложной помощи больным.

Данное пособие может оказаться полезным врачам нехирургического профиля, средним медицинским работникам и широкому кругу населения, оказавшемуся в очагах чрезвычайных ситуаций.

---

После вправления вывиха производят иммобилизацию конечности в среднем физиологическом положении на 6–10 дней. Затем назначаются массаж и лечебная физкультура для укрепления капсулы сустава.

Вывих плеча – наиболее часто встречающиеся вывихи. Связано это с топографо-анатомическими особенностями устройства сустава.

Признаки вывиха – вынужденное положение конечности: плечо отведено от туловища и согнуто в локтевом суставе; под акромиальным концом лопатки образуется западение; головка плеча выступает из подключичной области. Также наблюдаются отек, кровоизлияние, резкая боль в области сустава, ограничение движения.

Первая помощь при вывихах

Первая медицинская помощь заключается в подвешивании поврежденной верхней конечности на косынку и доставке в больницу.

Вправление возможно двумя методами – по Джанелидзе и Кохеру.

При использовании метода Джанелидзе пострадавшему вводят под кожу 1 мл 1 %-ного раствора морфина и укладывают на стол так, чтобы рука была направлена вниз. Голова кладется на тумбочку на подушку. Через 10–15 мин, когда мышцы плеча расслабятся, рукой давят на предплечье, согнутое под прямым углом в локтевом суставе. Головка плеча самостоятельно вправляется в сустав.

После вправления вывиха конечность фиксируется на 7–10 дней повязкой. Вправление на вторые сутки затрудняется нарастанием напряжения мышц, иногда прибегают к наркозу пострадавшего. А через 2 недели вправление возможно только оперативным путем. Функция сустава при этом восстанавливается не в полном объеме.

Метод Кохера применяется при вправлении вывиха плеча. Он состоит из 4 моментов, или этапов.

Первый этап

Пострадавший сидит на стуле. Его удерживает помощник, став сзади. Врач встает около поврежденного плеча. Берет руку за область лучезапястного сустава и сгибает ее в локтевом суставе под острым углом. Плечо прижимается к грудной клетке, оттягивая его книзу.

Второй этап

Рука, согнутая в локтевом суставе, отводится кнаружи. В это время нередко происходит вправление вывиха.

Третий этап

Область локтевого сустава больной руки подводится к срединной линии эпигастрия.

Четвертый этап

Предплечье пострадавшей руки быстрым движением забрасывается на надплечье противоположной стороны.

При невправлении вывиха все перечисленные этапы повторяют вновь.

После вправления вывиха конечность фиксируют повязкой Вельпо или косыночной повязкой.

Вывих предплечья в локтевом суставе чаще бывает кзади. Область сустава отечная, расширена кзади, болезненна, функция нарушена.

Первая помощь состоит в наложении шины из подручных средств (таких как хворост, палки, жгут соломы и др.) и направления в больницу.

Вправление ведут сильным потягиванием предплечья вниз и вперед, с удержанием плеча в неподвижном состоянии.

Вывих большого пальца – явление нередкое. Палец имеет характерный вид с отклонением кзади. Вправление производят методом потягивания за палец кпереди.

Переломы костей

Различают переломы костей врожденные и приобретенные. Приобретенные в свою очередь подразделяются на травматические и патологические. Кроме того, переломы могут быть открытыми и закрытыми. По линии излома – поперечными, косыми, винтообразными, оскольчатыми, вколоченными и др. Перелом кости – это нарушение целости кости в результате насилия или патологического процесса. Чаще всего насилием является травма.

Нередко переломы костей осложняются повреждением важнейших органов организма человека. К ним можно отнести повреждение крупных кровеносных сосудов с развитием малокровия; нервных стволов – с развитием травматического шока или параличей либо того и другого – с развитием тяжелейшего состояния; загрязнение мест перелома и развитие остеомиелита или сепсиса; повреждение паренхиматозных органов с сомнительным для жизни результатом (печени, легких, мозга и др.).

Хотя внутриутробные переломы плода встречаются редко, но если уж они бывают, то, как правило, множественные из-за слабости костей плода. Приобретенные переломы вызываются внешним воздействием силы, или сокращением мышц, или патологическим процессом.

Как известно, переломы могут быть открытыми (наличие раны) и закрытыми. Открытые переломы таят в себе опасность инфицирования раны, а также и места перелома кости. Отсюда ожидания развития остеомиелита, флегмоны и других осложнений.

Закрытые переломы, при которых кожа и слизистые оболочки целы, надежно защищены от проникновения инфекции из внешней среды. Травматические переломы подразделяются на переломы в результате прямого удара, от сдавления, сгибания, скручивания, отрыва кости в результате компрессии. Кость может переломиться в месте удара или вдали от него (перелом ключицы и падении на вытянутую руку). У взрослых и стариков в силу повышенной хрупкости костей переломы наблюдаются чаще, чем у детей, у которых кости более эластичны и гибки. Патологические переломы наблюдаются безо всякой травмы.

Костные отломки чаще всего смещаются относительно друг друга. Причина двойная: действие внешней силы и тяга мышц. Но наблюдаются переломы и без смещения костных отломков, особенно у детей (по типу «зеленой веточки»), где сохраняется надкостница.

Причины смещения:

1) избыток воздействующей силы;

2) тяга сократившихся мышц;

3) степень тяжести периферического отдела конечности.

Различают общие и местные признаки переломов костей.

К местным признакам переломов костей относятся боль, деформация, нарушение функции, ненормальная (патологическая) подвижность, укорочение конечности и костный хруст (крепитация).

Среди общих явлений клиники переломов костей может быть шок или обморок в связи с сильными болями в области перелома, осложненными кровотечением. Всасывание в кровь продуктов распада поврежденных тканей ведет к нарушению функции почек. В моче появляются белок, жир, форменные элементы крови. Повышение температуры до 37–38 °C.

Для диагностики переломов костей основное значение имеют местные симптомы.

Боль появляется в месте перелома кости в связи с повреждением чувствительных нервных окончаний надкостницы и других тканей, а также в связи с травмированием нервных стволов костными осколками.

Деформация места перелома обусловлена смещением костных отломков, гематом и отеком тканей.

Нарушение функции связано с резкими болями в месте перелома и появлением ненормальной подвижности.

Ненормальная, патологическая подвижность – это появление подвижности там, где ее не могло быть. Она отсутствует только при вколоченных переломах коротких костей.

Укорочение конечности определяется в сравнении со здоровой конечностью. Связано это с захождением костных отломков по длине.

Костный хруст (крепитация) появляется при смещении костных отломков по отношению друг к другу. Это явление может вызвать жировую эмболию.

Во всех случаях, как ясных, так и неясных, при переломе костей следует произвести рентгенографию поврежденной части тела. Делается это очень бережно, в двух проекциях. Рентгеновский снимок представляет возможность уточнить диагноз и проконтролировать качество проведенного метода лечения.

Первая медицинская помощь при переломах

Первая помощь при переломах является началом лечения и профилактики серьезных осложнений (травматического шока, кровотечения, инфекции, дополнительного смещения отломков и др.).

При закрытых переломах костей на поврежденную конечность накладывается табельная транспортная шина или из подручных средств. Перед иммобилизацией рекомендуется введение обезболивающих средств.

При переломах шейных позвонков накладывается ватный воротник, при переломе костей верхней конечности – шина Крамера, при переломе позвоночника – на обычные медицинские носилки кладут деревянный или фанерный щит, а на него пострадавшего и транспортируют на щите до больницы. Кроме табельных средств иммобилизации (шина Крамера, Дитерихса), имеются и новинки, к которым относятся пневматические шины для верхней и нижней конечности. Они очень удобны, легки и не требуют много места для перевозки.

Лечение переломов

Лечение переломов костей кисти и предплечья чаще всего проводится в амбулаторных условиях. Осложненные переломы нижних конечностей требуют стационарного лечения.

Основное назначение лечения – добиться хорошего сопоставления костных отломков с возвращением полной функции конечности.

Сопоставление костных отломков – репозиция – должна придать отломкам максимальное сближение и анатомическую целостность кости.

Известно, что причинами смещения костных отломков являются действие травмирующей силы и мышечная тяга скелетных мышц. Чтобы добиться расслабления мышц, необходимо придать конечности среднее физиологическое положение, т. е. когда конечность несколько согнута в суставе. Чтобы отломки сопоставить, надо фиксировать центральный отломок и по нему направить периферический отломок. Для этих манипуляций необходимо обезболить местные ткани с помощью местной анестезии. 1–2 %-ный раствор новокаина вводится в место перелома кости. Обезболивание длится до 3 ч. За это время можно вправить перелом кости и сделать рентгенографию.