Василий Гладенин - Энциклопедия клинической хирургии

• Название: Энциклопедия клинической хирургии
• Автор: Василий Гладенин
• Жанр: Медицина
• Год: 2009

Краткий курс хирургии в виде справочного пособия давно ожидается медицинской общественностью и широким кругом читателей. В нем изложены вопросы общей хирургии и наиболее распространенные заболевания и повреждения. При этом особое внимание уделено признакам болезни и оказанию неотложной помощи больным.

Данное пособие может оказаться полезным врачам нехирургического профиля, средним медицинским работникам и широкому кругу населения, оказавшемуся в очагах чрезвычайных ситуаций.

---

Закрытый пневмоторакс образуется в момент ранения грудной стенки, когда в плевральную полость вместе с ранящим предметом проникает воздух, а обратно выйти не может. Опасность его заключается в том, что ранящий предмет мог быть инфицирован, стало быть, будет инфицирована и плевральная полость с последующим развитием плеврита.

Первая медицинская помощь заключается в наложении на рану асептической повязки и направлении в больничную базу.

Лечение предусматривает тщательную первичную хирургическую обработку раны с последующим наложением первичного шва и введением в плевральную полость антибиотиков широкого спектра действия.

Клапанный пневмоторакс наиболее опасен из всех предыдущих повреждений легких и грудной стенки. Он чаще всего встречается при рваных ранах легких или грудной стенки. При этом во время вдоха, когда в плевральной полости образуется отрицательное давление, воздух из поврежденного легкого (легких) или через рану в грудной стенке поступает в плевральную полость, а во время выдоха давление повышается, и воздух должен был бы выйти наружу. Но этого не происходит потому, что обрывки тканей легкого или грудной стенки закрывают раневой канал. Воздух остается в плевральной полости. При очередном вдохе поступает новая порция воздуха в плевральную полость, но выйти обратно не может. Так образуется клапанный пневмоторакс, переходящий в напряженный пневмоторакс. Органы средостения смещаются в сторону здорового легкого, уменьшается объем вдыхаемого легкого. Повышается общее давление в грудной полости. Затрудняется работа сердца. Уменьшается выброс крови за одно сокращение. Наступает дефицит крови и кислорода. Одышка нарастает, синюшность усиливается, дыхательные экскурсии снижаются, коробочный звук при перкуссии расширяется, пульс учащается. Он малого наполнения, слабый, нарастает эмфизема в подкожной клетчатке.

При оказании первой медицинской помощи на месте происшествия пострадавшему необходимо ввести 2–3 толстые иглы в плевральную полость. Это мероприятие должно обеспечить необходимое выхождение воздуха из плевральной полоти и снять развившееся напряжение. Пострадавшего в первую очередь направляют в хирургическое отделение больницы, где будет произведено ушивание легкого.

Больным обеспечивают покой, назначают сердечные средства, наркотики, оксигенотерапию, а при необходимости, в стационаре, производят переливание крови.

Подкожная эмфизема

Подкожная эмфизема при травме грудной клетки говорит о закрытом повреждении легкого. При этом специального лечения не требуется. Уменьшится пневмоторакс, и воздух из подкожной клетчатки рассосется.

Гемоторакс

Гемоторакс – это скопление крови в плевральной полости. Это возможно как с одной, так и с двух сторон. Если крови скапливается много, то легкие сдавливаются, ограничивается дыхательная функция. Развиваются анемия, гипоксия, из-за смещения сердца нарушается его функция.

Клиническая картина сводится к малокровию, нарастающей слабости, резкой бледности, учащению пульса, снижению артериального давления, гипоксии. Первая медицинская помощь заключается в создании покоя, введении сердечных препаратов, направлении в хирургическое отделения по неотложным показаниям. Здесь производят пункцию плевральной полости, удаление крови с последующим введением в нее антибиотиков широкого спектра действия.

Если достаточных показаний к пункции плевры нет, то ее откладывают на 2–3 дня. Чем быстрее накапливается кровь в плевральной области, тем чаще делается пункция плевры.

Сдавление грудной клетки между неподвижным и подвижными предметами или механизмами может вести к застою венозной системы крови в легких, в правой половине сердца, в верхней полой вене вплоть до венозных прекапилляров и капилляров лица, головы, шеи и верхней половины грудной клетки. Мелкие сосуды могут разорваться, и появятся кровоизлияния на коже и слизистых оболочках лица, глаз, слизистых ротовой полости.

Кроме сдавления грудной клетки, нередко наблюдается перелом ребер, с признаками, степенью тяжести и осложнениями этих переломов.

Закрытые повреждения живота и органов брюшной полости

Закрытые повреждения брюшной стенки без повреждения органов брюшной полости встречаются редко. Однако иногда имеют место поверхностные повреждения кожи и подкожной клетчатки тупыми предметами. Симптомами их являются ссадины, припухлость, кровоизлияния и болезненность.

Также встречаются разрывы мышц передней брюшной стенки, особенно прямых мышц живота. Повреждения брюшной стенки и органов брюшной полости наблюдается при массивных травмах (удар тупым предметом в подложечную область, падение с высоты, переезд колесами автомобиля и др.). При этом может быть не только ушиб внутренних органов, но и разрыв полых органов, размозжение паренхиматозных органов. Последнее, как правило, сопровождаются кровотечением, нередко достаточно массивным.

Если произошел разрыв желудка, кишечника, желчного пузыря, то содержимое этих органов поступает в полость брюшины, раздражает ее, вызывает резкую боль, а в дальнейшем развивается перитонит. Кроме боли в животе, отмечаются ограничение акта дыхания передней стенки живота, ее напряжение, исчезает печеночная тупость, симптом Щеткина – Блюмберга положительный. Дыхание поверхностное, частое; пульс частый, малого наполнения. При рентгеноскопии определяется газ под диафрагмой, последняя приподнята.

Первая медицинская помощь – покой, обезболивающие парентерально, исключение приема пищи и воды, срочная эвакуация в лечебное учреждение. Лечение оперативное.

При повреждении паренхиматозного органа с внутренним кровотечением отмечаются нарастающая слабость, бледность, снижение артериального давления, учащается пульс малого наполнения, неоднократная рвота, головокружение. При перкуссии живота определяется притупление в боковых и нижних отделах живота. Резко выражен симптом Щеткина – Блюмберга. Разрыв почек сопровождается выделением из раны мочи с кровью. При закрытой травме назначают покой, холод на поясницу, кровоостанавливающие средства (витамин К, викасол, хлористый кальций и др.)

Разрыв мочевого пузыря может быть внутрибрюшным и внебрюшным. Резко уменьшается количество мочи, развиваются симптомы перитонита и тяжелой интоксикации.

Лечение оперативное.

Вывихи

Вывихом называется стойкое смещение суставных поверхностей по отношению друг к другу. Вывихи могут быть полными, когда суставные поверхности не касаются друг друга и неполными, когда суставные поверхности частично касаются друг друга, что называется подвывихом. Вывихи, как правило, сопровождаются разрывом капсулы сустава.

Вывихивается та суставная поверхность кости, которая располагается дистальнее одного сустава. Лишь в позвоночнике верхний позвонок смещается относительно нижнего.

Вывихи могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные вывихи возникают во время внутриутробной жизни плода, а приобретенные чаще всего в результате травмы или патологического процесса. Вывихи в результате травмы встречаются в 80–90 % наблюдений и связаны с внешним насилием. Предрасполагающими условиями являются анатомо-физиологические особенности сустава: несоответствие суставных поверхностей, слабость связочного аппарата, широкая капсула сустава и др.

Признаки вывиха

Основными признаками вывиха являются боль в суставе, невозможность движения в нем, иногда онемение конечности, вынужденное ее положение, появляется симптом пружинящей фиксации.

Подтверждение диагноза возможно рентгенологическим исследованием. Оно позволяет подтвердить или отвергнуть наличие сопутствующих переломов костей, что имеет значение при выборе метода лечения.

Первая медицинская помощь предполагает наложение транспортной шины или фиксирующей повязки и введение болеутоляющих средств. При открытых вывихах на рану накладывается асептическая повязка. Пострадавший направляется в лечебное учреждение во вторую очередь.

Вправление вывиха производится хирургом в первые часы после травмы. Вправление вывихов нижней конечности в тазобедренном суставе производится по Джанелидзе. Этот метод основан на расслаблении мышц, в связи с утомлением тяжестью пострадавшей конечности. Больного укладывают на край стола вниз животом. Больная нога свешивается в течение 20–25 мин. Затем хирург сгибает ногу в коленном суставе и, удерживая одной рукой больного за тазовую область, другой удерживает за голеностопный сустав. Своим коленом надавливает на подколенную ямку вправляемой ноги, немного отведя бедро кнаружи. Если происходит вправление, то слышен характерный щелчок.

После вправления вывиха производят иммобилизацию конечности в среднем физиологическом положении на 6–10 дней. Затем назначаются массаж и лечебная физкультура для укрепления капсулы сустава.