Эвелина Хаджиева - Гнойно-септическая инфекция в акушерстве и гинекологии

• Название: Гнойно-септическая инфекция в акушерстве и гинекологии
• Автор: Эвелина Хаджиева
• Жанр: Медицина

В руководстве представлен системный подход к снижению материнской смертности у больных с гнойно-септической инфекцией, освещены вопросы акушерского перитонита и сепсиса, профилактики послеоперационных осложнений у беременных и рожениц антибиотиками во время операции кесарева сечения, способы ранней диагностики послеродовых эндометритов, лечения антиоксидантами больных с воспалительными заболеваниями послеродового периода.

---

М. А. Репина (1997) полагает, что снижение летальности от сепсиса, перитонита объясняется соответствующей организацией службы родовспоможения, при которой обеспечен своевременный вывоз заболевших в городской специализированный центр.

Имеет значение и общее снижение частоты тяжелых инфекционно-воспалительных осложнений в родильных домах, что связано с уменьшением числа родов в городе и, следовательно, лучшими условиями для выполнения санитарно-противоэпидемического режима в родильных домах с созданием палат совместного пребывания матери и ребенка.

Отказ от кормления детей по часам, переход к совместному пребыванию матери и ребенка в родильных домах привел к резкому (более чем в 2 раза) снижению частоты лактационных маститов. Кроме того, в 1991 – 1995 гг. в специализированное отделение поступило только 73 больных сепсисом, перитонитом, что фактически в 2 раза меньше, чем в 1981 – 1985 гг. (соответственно 38,4 и 71,4 на 10 тыс.) [Репина М. А., 1997].

В Европе удалось резко уменьшить материнскую смертность, например в Великобритании в 100 раз. Едва ли ни третье место среди причин материнской смертности занимают ятрогенные осложнения (по разным данным, от 15 до 24,6 %). В том числе так называемая «наркозная смерть» составляет по РФ около 5 % [Серов В. Н., Маркин С. А., 2003]. Среди причин материнской смертности, обусловленной анестезией, особенно смерти в результате общей анестезии, в США, например, ведущей причиной является аспирация. Смешанные причины включают в себя аллергические реакции, неадекватное разрушение миорелаксантов, внутривенную перегрузку, эпизод послеоперационной асфиксии и неправильное проведение эпидуральной блокады у пациенток с заболеваниями сердца.

• Неудавшаяся интубация трахеи. Анализ материнской смертности в результате анестезии выявил, что проблемы «трудной интубации» относятся к наиболее часто встречаемой категории ее причин.

Смертность в результате регионарной анестезии. Коллапс сердечно-сосудистой системы.

Токсичность местных анестетиков.

Не распознанные события во время региональной блокады. Таким образом, снижение материнской смертности, обусловленной анестезией, требует внимательного назначения сильнодействующих препаратов квалифицированным персоналом. Поскольку в многопрофильных больницах анестезиологическая служба объединена, круглосуточная анестезия в акушерстве, обеспечиваемая даже общими анестезиологами в составе хорошо оснащенных, полностью укомплектованных родильных бригад должна повысить безопасность матерей и новорожденных [Серов В. Н., Маркин С. А., 2003].

По данным ВОЗ, ЮНИСЕФ, ЮНФПА (2004), приведены данные о материнской смертности в 2000 г., уменьшение материнской смертности явилось одной из главных целей нескольких современных интернациональных конгрессов. При этом количество материнских смертей в 2000 г. в мире составило 529 000.

Количество смертей было почти равным при распределении между Африкой (251 000) и Азией (253 000) и приблизительно около 4 % (22 000) в Латинской Америке и на Карибских островах, и менее чем 1 % (2500) в большинстве развитых регионов мира. При определении соотношения материнской смертности (ММР) в мире составило 400 на 100 000 живорожденных. Наивысшим это соотношение было в Африке (830), затем Азии (330), Океании (240), Латинской Америке и Карибских островах (190) и в развитых странах (20).

Наивысшая материнская смертность отмечена в Индии (136 000), затем Нигерии (37 000), Пакистане (26 000), Демократической республике Конго и Эфиопии (24 000), Объединенной республике Танзания (21 000), Афганистане (20 000), Бангладеше (16 000), Анголе, Китае и Кении (11 000 в каждой стране), Индонезии и Уганде (по 10 000 в каждой). Эти 13 стран составили 67 % всех материнских смертей (табл. 1).

При этом риску материнской смерти при беременности на Сахаре подвергается 1 женщина из 16 в течение ее жизни по сравнению с 1 женщиной из 2 800 в развитых странах. Однако определение частоты материнской смертности в различных регионах мира представляется трудной проблемой по многим причинам, в частности демографическим, экономическим, социальным, системой здоровья (антенатальная помощь и др.).

Таблица 1

Материнская смертность в мире за 2000 г.

(ВОЗ, ЮНИСЕФ, ЮНФПА) [WHO, UNICEF, UNFPA, 2004]

*Включая в дополнение к Европе, Канаду, США, Японию, Австралию и Новую Зеландию, которые были исключены из общих регионов.

**Исключая Судан, который был включен в регион Сахары (Африка).

Глава 2 ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ВАЖНЕЙШИХ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ

Анатомические и физиологические изменения во время беременности объясняют многие особенности протекания местных и общих инфекционных процессов у женщин. Многие инфекционные заболевания у беременных женщин протекают тяжелее, чем у небеременных. Из-за токсического действия возбудителя или из-за передачи его плоду может произойти выкидыш.

Местные воспалительные процессы в репродуктивных органах отражаются на способности к зачатию, вынашиванию плода. Нормальные роды нередко сопровождаются послеродовыми гнойно-септическими осложнениями. Заболевания органов репродуктивной системы настолько часты у женщин 15 – 45 лет, если они живут половой жизнью, что те или иные заболевания встречаются у большинства с локализацией процесса в верхних или нижних отделах полового тракта. Последствия воспалительных заболеваний женских половых органов включают возможность внематочной беременности, бесплодия, не говоря уже о постоянных или рецидивирующих болях внизу живота и в пояснице.

Ранняя диагностика и раннее начало лечения любых воспалительных заболеваний женских гениталий снижают инфекционную заболеваемость и предупреждают возникновение тяжелых последствий в виде бесплодия, заражения новорожденных детей.

Пробелы в терапии этих заболеваний связаны с поздним установлением этиологического анамнеза, поздним назначением лечения и выбором неадекватного лечебного препарата, что приводит к воздействию не только на возбудителя заболевания, но и на естественную микрофлору половых путей, которая служит первым защитным барьером на пути внедрения патогенных микроорганизмов. Поэтому полезно знать количественные и качественные параметры нормальной микрофлоры гениталий.

НОРМАЛЬНЫЙ БИОЦЕНОЗ ЖЕНСКИХ ГЕНИТАЛИЙ

Микробиозом принято называть совокупность микроорганизмов, населяющих влагалище и часть шейки матки. Н о рмальный микробиоценоз – это состав микрофлоры влагалища. Его основу составляют облигатные анаэробные бактерии, изучение которых началось относительно недавно, факультативные бактерии, не требующие для своего развития строго анаэробных условий, а также аэробы и микроаэрофилы, нуждающиеся в кислороде. Влажность, температура, наличие питательных веществ, оптимальная концентрация ионов водорода и значений окислительно-восстановительного потенциала поддерживают рост и размножение микроорганизмов.

Микрофлора влагалища постоянно обогащается за счет попадания микроорганизмов из прилегающих областей – кожи промежности, наружных гениталий, уретры, околоанальной области, однако она всегда более обильна, нежели микрофлора смежных областей. У здоровых женщин в период от менархе до менопаузы во влагалище доминируют молочнокислые бактерии нескольких видов. Они способны расщеплять глюкозу с образованием органических кислот, главной из которых является молочная кислота. Водородный показатель (pH) влагалищной среды составляет 4,0 – 4,5, что препятствует размножению большинства микроорганизмов, для которых благоприятна нейтральная или слабощелочная среда.

Характер микробиоты влагалища тесно связан с гормональной функцией яичников. В препубертатном периоде и после наступления менопаузы во влагалище вегетирует микрофлора, свойственная коже наружных гениталий.

У женщин репродуктивного возраста во влагалище доминирует лактобациллярная микрофлора. Несмотря на это, множество других микробных видов – бактерий, дрожжеподобных грибов, микоплазм – присутствуют в этой открытой полости. Среди них часто встречаются грамположительные кокки (эпидермальный и золотистый стафилококки, энтерококки, стрептококки разных серологических групп), коринебактерии, грамотрицательные бактерии кишечной группы, а также многочисленные виды анаэробных бактерий. В среднем из одной пробы влагалищного содержимого выделяют от 4 до 10 разных видов микроорганизмов.

В механизме заселения уретры, влагалища, шейки матки играют роль две категории факторов: те, которые обеспечивают микроорганизмам возможность выжить в этих областях, и те, которые позволяют бактериям прикрепиться к поверхности эпителиальных клеток. Специфическое прикрепление (адгезия) обеспечивается специальными приспособлениями бактериальной клетки – выростами в виде пилей и фимбрий, особыми химическими соединениями лектинами – гликопротеинами, которые обладают способностью ковалентно присоединяться к рецепторам клетки эпителия. Существует и межбактериальная адгезия, или опосредованная адгезия, при которой клетки организма-хозяина служат местом прикрепления одних видов бактерий, а на них прикрепляются другие виды. Число рецепторов на одной клетке ограничено. Закрепившись на рецепторах, микроорганизмы продуцируют полисахариды, обволакивающие микробную клетку. В результате образуется гликокаликс, который защищает бактерии от неблагоприятных для них влияний – антител, лизоцима, бактериофагов, простейших. В состоянии биопленки микроорганизмы в десятки и сотни раз более устойчивы по сравнению с нахождением их в свободно плавающем состоянии.