Эвелина Хаджиева - Гнойно-септическая инфекция в акушерстве и гинекологии

• Название: Гнойно-септическая инфекция в акушерстве и гинекологии
• Автор: Эвелина Хаджиева
• Жанр: Медицина

В руководстве представлен системный подход к снижению материнской смертности у больных с гнойно-септической инфекцией, освещены вопросы акушерского перитонита и сепсиса, профилактики послеоперационных осложнений у беременных и рожениц антибиотиками во время операции кесарева сечения, способы ранней диагностики послеродовых эндометритов, лечения антиоксидантами больных с воспалительными заболеваниями послеродового периода.

---

Диагноз трихомоноза устанавливается только при обнаружении трихомонад в клиническом материале. Им служит отделяемое уретры, цервикального канала, влагалища. Желательно проводить повторные многократные исследования. У женщин материал для исследования следует брать перед менструацией или через 1 – 2 дня после нее, так как в это время количество влагалищных трихомонад увеличено и клинические проявления усилены. Перед обследованием рекомендуется воздержание от половых сношений, спринцеваний, приема медикаментов.

Лабораторная диагностика. Используется микроскопия нативных препаратов, микроскопия окрашенных препаратов и культуральный метод.

Нативный препарат готовят из смыва из влагалища или из суспензии полученного тупфером отделяемого шейки матки, протоков желез в теплом физиологическом растворе. Готовят препарат в виде раздавленной или висячей капли. При микроскопии трихомонады среди клеточных элементов и микроорганизмов обнаруживают по специфической подвижности.

В окрашенных препаратах, в особенности при окраске по Романовскому – Гимзе, хорошо видны все или большинство структурных составляющих тела трихомонад. Положительный ответ дают лишь при обнаружении типичных по морфологии трихомонад. Микроскопия окрашенных препаратов является простым, дешевым и доступным методом диагностики, но менее чувствительным и специфичным по сравнению с культуральным методом.

Влагалищные трихомонады хорошо растут на искусственных питательных средах, содержащих антибиотики для подавления бактериальных влагалищных форм. Оптимум их роста при pH 5,8 – 6,3 и температуре 37 C в солевых растворах с добавлением сыворотки крови (лошадиной, эмбриональной телячьей и др.). Хороший результат нами получен при использовании коммерческой среды Vagicult. В жидких средах трихомонады дают придонный рост в виде беловатого плотного осадка. Пастеровской пипеткой берут часть этого осадка и готовят препарат для микроскопии. Обычно это делают на 3 – 5-й день после посева, при отрицательном результате продолжают инкубацию посевов до 9 – 17 дней. В препарате из придонного роста трихомонады обнаруживаются скоплениями, которые активно двигаются, а в окрашенных препаратах по Романовскому – Гимзе хорошо видны жгутики и другие клеточные структуры простейшего.

Помимо описанных трех наиболее частых микробных поражений влагалища и шейки матки внимание врачей все больше привлекают инфекционные агенты, которые не дают каких-либо клинических проявлений заболевания в момент обследования или проявления этих заболеваний сходны со многими другими состояниями, не имеют патогномоничных симптомов. Речь идет о вирусных, хламидийных и микоплазменных инфекциях, последствием которых могут стать бесплодие, внематочная беременность, невынашивание беременности и осложненное течение беременности и родов. Диагностика перечисленных инфекций сложна также тем, что присутствие возбудителя в организме иногда продолжается в течение всей жизни, как это имеет место при герпетической инфекции.

ГЕНИТАЛЬНЫЙ ГЕРПЕС

Клинические проявления герпеса известны с давних пор, однако термин генитальный герпес введен в медицинскую практику недавно и связан с изучением разных штаммов вируса и разделением их между двумя типами – вирус простого герпеса первого типа (ВПГ-1) и вирус простого герпеса второго типа (ВПГ-2). Эпидемиология двух типов вируса различна, хотя во многом провести четкие эпидемиологические границы не представляется возможным.

Заражение людей ВПГ-1 начинается в детстве при прямом контакте с зараженными людьми. У взрослых инфицированность достигает 70 – 80 %.

Распространение ВПГ-2 связано с сексуальной активностью, оно повышается начиная с подросткового возраста и доходит до 15 % у взрослого населения, а в отдельных группах населения достигает 50 %.

Для герпетической инфекции, вызванной любым типом ВПГ, характерен переход первичной инфекции в латентную форму с периодическими рецидивами. В межрецидивный период вирус сохраняется в нервных клетках спинных сенсорных ганглиев. Реактивация вируса сопровождается экскрецией вируса из первичных очагов на коже и слизистых оболочках, причем клинические проявления заболевания не всегда могут присутствовать.

Распространение вируса происходит при прямом контакте с инфицированным выделителем вируса, в том числе и бессимптомным. Для ВПГ-2 характерна передача вируса при половом контакте. Перенесенная в детстве инфекция, обусловленная ВПГ-1, не предотвращает заражения ВПГ-2, но тяжесть течения заболевания заметно снижается, чаще заболевание переходит в латентную и бессимптомную форму.

Генитальный герпес клинически проявляется высыпанием пузырьковой сыпи в области гениталий и на коже смежных областей. При выраженной форме заболевания повышается температура тела, увеличиваются и становятся болезненными региональные лимфатические узлы, наблюдается дизурия. В 85 % случаев заболевание вызывает ВПГ-2, в 15 % – ВПГ-1, при этом рецидивирующие формы генитального герпеса в 99 % случаев обусловлены ВПГ-2.

Последствия генитального герпеса особенно драматичны при возникновении первичной инфекции во время беременности, так как высока вероятность (до 50 %) передачи вируса плоду и возникновения герпетического заболевания у ребенка. При рецидивирующей форме заболевания передача вируса плоду оценивается как редкая – 5 %. Но при бессимптомной первичной инфекции у матери вероятность заражения плода при прохождении через родовые пути высока – до 70 %. По счастью, первичная герпетическая инфекция у беременных редка.

Заболевания новорожденных в большинстве случаев легкие: пузырьковая сыпь на коже, герпетический фарингит, конъюнктивит. Однако тяжелейшие формы врожденного герпеса – герпетический энцефалит, диссеминированная инфекция с поражением печени, легких, оболочек головного мозга и высокой летальностью (до 70 %) побуждает серьезно относиться к любому герпетическому поражению у беременных женщин. Уровень неонатального герпеса низок и составляет 1: 3000 – 1: 20 000 живых новорожденных.

Биологические свойства ВПГ. ВПГ-1 и ВПГ-2 относятся к – герпетическим вирусам. Вирион ВПГ имеет капсид в форме иксаэдра 110 – 120 нм в диаметре. Капсид состоит из 162 капсомеров, окружающих сердцевину вириона, содержащую ДНК в виде двойной цепи. Электронная микроскопия не показала различий в форме вириона по сравнению с другими герпетическими вирусами (цитомегалии, Эпштейн – Барра, варицеллазостер). В строении ДНК ВПГ-1 и ВПГ-2 наблюдается одинаковая последовательность оснований, достигающая 40 %, что определяет сходство основных характеристик, включая антигенные. Различия в строении антигенов двух типов вируса главным образом заключаются в строении гликопротеина g, что трудно использовать для дифференцирования в условиях диагностических лабораторий, но возможно – в научно-исследовательских целях (вестерн-блот, иммуноферментный дот).

Лабораторная диагностика. Материалом для диагностики служит жидкость из пузырьков, если они есть, а также с тех мест кожи и слизистых, где ранее были поражения. Рекомендуется энергично протирать тампоном место поражения так, чтобы в исследуемый материал попали клетки эпителия. Обычно в лабораторию доставляют мазки, взятые из цервикального канала, из уретры. У новорожденных детей с диссеминированной формой заболевания исследуют спинномозговую жидкость, лейкоциты периферической крови, в случаях, угрожающих жизни ребенка (энцефалит), – биоптаты мозга, одновременно с началом терапии.

Наилучшие результаты дает культуральный метод исследования – заражение клеточной культуры. Могут использоваться как первично трипсинизированные фибробласты человека, так и диплоидные перевиваемые линии легочных фибробластов человека. Менее успешно использование клеточных линий Hep-2, Vero. Процедура заражения предусматривает 1-часовой контакт исследуемого материала с клеточным пластом для адсорбции вируса, затем удаление оставшегося материала и внесение поддерживающей среды. Заражают несколько пробирок с культурой клеток, в одной или нескольких из них клетки выращены на покровных стеклах.

Цитопатическое действие вируса зависит от количества вируса во внесенном материале. Оно проявляется быстро, в первые 24 ч после заражения клеток. Просмотр клеточного пласта (малое увеличение микроскопа) обнаруживает очаги увеличенных баллонирующих клеток, образование гигантских многоядерных слившихся в синцитий клеток. Из пробирок достают покровные стекла, фиксируют холодным ацетоном и обрабатывают моноклональными антигерпетическими антителами. Микроскопия в люминесцентном микроскопе позволяет выявить антигены ВПГ в виде внутриядерных светящихся включений. Применение метода дает результат в первые 48 ч. Можно также использовать иммуноферментный анализ для поиска герпетического антигена в лизате клеток зараженной культуры, снятой трипсином со стекла. Чувствительность и специфичность метода – от 70 до 95 %. Его применение не всегда успешно при бессимптомной инфекции.