Эвелина Хаджиева - Гнойно-септическая инфекция в акушерстве и гинекологии

• Название: Гнойно-септическая инфекция в акушерстве и гинекологии
• Автор: Эвелина Хаджиева
• Жанр: Медицина

В руководстве представлен системный подход к снижению материнской смертности у больных с гнойно-септической инфекцией, освещены вопросы акушерского перитонита и сепсиса, профилактики послеоперационных осложнений у беременных и рожениц антибиотиками во время операции кесарева сечения, способы ранней диагностики послеродовых эндометритов, лечения антиоксидантами больных с воспалительными заболеваниями послеродового периода.

---

В механизме заселения уретры, влагалища, шейки матки играют роль две категории факторов: те, которые обеспечивают микроорганизмам возможность выжить в этих областях, и те, которые позволяют бактериям прикрепиться к поверхности эпителиальных клеток. Специфическое прикрепление (адгезия) обеспечивается специальными приспособлениями бактериальной клетки – выростами в виде пилей и фимбрий, особыми химическими соединениями лектинами – гликопротеинами, которые обладают способностью ковалентно присоединяться к рецепторам клетки эпителия. Существует и межбактериальная адгезия, или опосредованная адгезия, при которой клетки организма-хозяина служат местом прикрепления одних видов бактерий, а на них прикрепляются другие виды. Число рецепторов на одной клетке ограничено. Закрепившись на рецепторах, микроорганизмы продуцируют полисахариды, обволакивающие микробную клетку. В результате образуется гликокаликс, который защищает бактерии от неблагоприятных для них влияний – антител, лизоцима, бактериофагов, простейших. В состоянии биопленки микроорганизмы в десятки и сотни раз более устойчивы по сравнению с нахождением их в свободно плавающем состоянии.

Регулирующее влияние на количество и состав микрофлоры оказывают антимикробные вещества неспецифического действия, образуемые клетками организма-хозяина, – лизоцим, трансферрин, комплемент, интерфероны, а также специфически действующие антитела, содержащиеся в цервикальной слизи.

И все же наиболее заметное влияние на индигенную микрофлору половых путей оказывает гормональное состоян и е. Повышенная секреция эстрогенов сопровождается утолщением слизистой оболочки, ороговением и слущиванием поверхностного слоя эпителия влагалища, который служит субстратом для обильного размножения лактобацилл. Степень зрелости влагалищного эпителия и количественное содержание лактобацилл тесно связаны между собой. При менструациях микрофлора половых путей меняется количественно и качественно. За 7 дней до менструаций содержание факультативных бактерий снижается в 100 раз, одновременно резко возрастает количество анаэробов. Такое состояние продолжается во время менструального кровотечения и неделю спустя после него.

Среди экзогенных влияний на микрофлору половых путей необходимо отметить внесение бактерий во влагалище при спринцеваниях, при половом акте. Лекарственные препараты общего и местного действия могут подавлять естественную микрофлору, и в условиях конкуренции за субстрат и пространство может быть нарушен баланс между отдельными микробными видами, как это имеет место при бактериальном вагинозе. Ассоциация гарднерелл, анаэробных видов бактерий, генитальных микоплазм вытесняет лактобациллы вначале частично, затем полностью. Продукты метаболизма анаэробных бактерий обусловливают неприятный аминный запах выделений из влагалища, напоминающий запах рыбы.

Большинство микробных заболеваний женских половых органов является болезнями, передаваемыми половым путем. Таковы не только сифилис, гонорея, трихомоноз, генитальный герпес, генитальный хламидиоз, мягкий шанкр, но и ряд так называемых новых венерических болезней, о передаче которых половым путем ранее не было известно. К их возбудителям относятся вирус гепатита B, вирус цитомегалии человека, вирус иммунодефицита человека, вирусы папилломы человека, менингококки, шигеллы. Возможна смешанная инфекция, вызванная несколькими сексуально трансмиссибельными агентами, а также участие в инфекционном процессе бактерий из состава нормальной микрофлоры, вторично инвазирующей поврежденные ткани.

КОЛОНИЗАЦИОННАЯ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ И УЧАСТИЕ УСЛОВНО-ПАТОГЕННОЙ МИКРОФЛОРЫ В ВОЗНИКНОВЕНИИ ИНФЕКЦИЙ ГЕНИТАЛИЙ

Термин колонизационная резистентность был введен в научную литературу относительно недавно (1981) и означает совокупность механизмов, придающих стабильность микрофлоре и предотвращающих заселение данной ниши посторонними микроорганизмами.

Наличие индигенной, главным образом анаэробной, микрофлоры является одним из основных механизмов защиты половых путей от патогенных бактерий. Выраженный антагонический эффект в отношении широкого круга патогенов проявляют лактобациллы, которые помимо образования молочной кислоты продуцируют перекись водорода и бактериоцины, угнетающие развитие посторонних микроорганизмов. Кроме того, лактобациллы и неспорообразующие анаэробы проявляют высокую конкурентоспособность в заселении экологической ниши. Индигенные бактерии формируют достаточно плотную биопленку, а хорошо выраженный гликокаликс препятствует адгезии посторонних бактерий на рецепторы клеток эпителия.

Снижение колонизационной резистентности приводит к дисбалансу резидентной микрофлоры влагалища. При нормальной эстрогенной насыщенности создаются благоприятные условия для размножения лактобацилл и неблагоприятные для грамотрицательных аэробных и факультативно анаэробных бактерий кишечной группы. Многие исследователи указывают на то, что в III триместре беременности во влагалищном биоценозе нередко отмечается присутствие дрожжеподобных грибов, при этом даже в большом количестве. Следует признать, что это физиологическое изменение микробиоценоза нередко ошибочно трактуется как влагалищный микоз, который следует медикаментозно регулировать, что вряд ли целесообразно.

Введение в практику контрацептивных средств, как оральных, так и внутриматочных, снова привлекло внимание врачей к составу влагалищной микрофлоры. Уже в 1960-е гг. появились сообщения о том, что применение оральных (гормональных) контрацептивов сопровождается учащением кандидозного вульвовагинита и возникновением воспалительного процесса. Однако специальные исследования состава микробиоты влагалища у женщин, пользующихся длительное время оральными контрацептивами, показали, что грибы рода кандида одинаково часто обнаружены как у пользующихся оральными контрацептивными препаратами, такиунепользующихся ими, хотя видовой состав кандид не одинаков. Потенциально более патогенный вид Candida albicans чаще встречался у женщин, пользующихся оральными контрацептивами, в то время как у тех, кто ими не пользовался, выделены потенциально менее патогенные виды — Candida guillermondi, Candida krusei, Torulopsis glabrata.

Внутриматочные контрацептивы могут заселяться микроорганизмами, проникающими в полость матки из влагалища. Среди микробных видов, которые находили на удаленном контрацептивном средстве, доминировали актиномицеты и негемолитические стрептококки, микроорганизмы с низкой потенциальной патогенностью, которые редко вызывают воспалительные заболевания. При осложнениях в виде тубоовариальных абсцессов в удаленных во время операции массах находили, кроме актиномицет, неспорообразующие анаэробы.

Современные гигиенические средства – вагинальные тампоны и прокладки привлекли к себе внимание в первую очередь потому, что они не стерилизуются перед выпуском в продажу. Тампоны тесно прилегают к стенкам влагалища, на них могут находить условия для своего развития разнообразные обитатели влагалища, изменяя состав микрофлоры. Использование вагинальных тампонов во время менструаций, за счет увеличения питательных веществ для бактерий, впитываемых из крови, казалось бы, должно решительно менять микробный состав и количество бактерий во влагалище. Обширные исследования показали, однако, что существенных изменений во влагалищной микробиоте не происходит. При этом тампоны из разных материалов (хлопок, вискоза, смесовый материал) и прокладки из этих же материалов не увеличивают содержания грамотрицательных факультативных бактерий, как этого можно было ожидать.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЛАГАЛИЩА

Воспалительные заболевания влагалища часто сопровождаются более или менее выраженными воспалительными симптомами заболевания вульвы. В таких случаях принято говорить о вульвовагинитах.

Таблица 2

Типы вульвовагинитов у взрослых

Среди воспалительных заболеваний влагалища следует остановиться на трех основных типах, в диагностике которых обращает на себя внимание стремление практикующих врачей применять сложные современные методы выявления возбудителя заболевания, в то время как вполне достаточны в подавляющем большинстве случаев простые общедоступные приемы. В табл. 2 приведены отличительные признаки различных типов вульвовагинитов.

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ

Из трех типов воспалительных заболеваний влагалища самым частым является бактериальный вагиноз, он встречается у 30 – 40 % женщин. Как видно из табл. 2, воспалительные проявления минимальны, жалобы больных на обильные выделения с неприятным запахом. Микрофлора влагалища при этом заболевании характеризуется резким уменьшением лактобацилл и наличием огромного количества смешанной микрофлоры: грамлабильных коккобактерий, вибрионов (род Mobiluncus), грамотрицательных нежных тонких палочек (род Bacteriodes). Дискуссия о значении при этой патологии Gardnerella vaginalis как единственного агента – возбудителя заболевания завершилась признанием этиологической роли ассоциации микроорганизмов, состоящей из Gardnerella vaginalis, Bacteroides spp., Mobiluncus spp. и др. Сейчас принято считать, что бактериальный вагиноз – это дисбактериоз влагалища, однако патогенез этого состояния остается неясным. Применение антибиотиков, активных в отношении анаэробов, дает лечебный эффект, но рецидивы заболевания часты. Достаточных подтверждений сексуального пути передачи заболевания не получено.