Коллектив авторов - Внутренние болезни. Том 2

• Название: Внутренние болезни. Том 2
• Автор: Коллектив авторов
• Жанр: Медицина

Учебник написан ведущими специалистами терапевтических клиник медицинских вузов Санкт-Петербурга.

Первый том издания посвящен заболеваниям сердечно-сосудистой и пищеварительной систем, заболеваниям почек и органов дыхания. Второй том содержит главы, в которых рассматриваются заболевания системы крови, желез внутренней секреции, системные поражения соединительной ткани и болезни суставов, иммунодефициты, синдром хронической усталости, фармакотерапия в гериатрической практике, а также аллергические заболевания. Изложение построено по традиционному плану с описанием этиологии и патогенеза, современной классификации, клинических проявлений, методов диагностики и лечения заболеваний внутренних органов. В каждом разделе представлены примеры формулировки диагнозов, описаны наиболее часто встречающиеся осложнения заболеваний и методы их профилактики.

Учебник соответствует программе, утвержденной Министерством здравоохранения РФ, и предназначен для студентов 4—6-го курса медицинских вузов.

---

В анализе мочи у многих больных множественной миеломой может быть выявлена протеинурия разной степени выраженности, а при нагревании мочи может выпасть в осадок белок Бенс-Джонса, состоящий из легких цепей иммуноглобулинов. В случае присоединения пиелонефрита может быть лейкоцитурия и бактериоурия.

Рентгенологическое исследование скелета у больных множественной миеломой может выявить единичные или множественные очаги остеолиза в черепе, ребрах, лопатках, позвоночнике и подвздошных костях (рис. 5.30). Более эффективно поражение позвоночника регистрируется с помощью ядерно-магнитного резонанса.

Диагноз. Мысль о диагнозе множественной миеломы должна возникать у врача при наличии в клинике болей в костях, упорно рецидивирующего радикулита, которые сопровождаются резко увеличенной СОЭ, гиперпротеинемией и/или выраженной протеинурией. Окончательный диагноз ММ ставится на основании обнаружения в костном мозге 10 % и более плазматических клеток, которое сочетается или с наличием у больного повышения концентрации моноклонального белка в сыворотке крови выше 30 г/л, или с наличием моноклонального белка в моче, или с остеолитическими повреждениями.

На основании ранее описанных клинических и лабораторных данных множественная миелома может быть подразделена на три стадии. Основой для разделения служат: содержание гемоглобина в крови, уровень кальция, выраженность рентгенологических изменений костей и количество продуцируемого парапротеина. В свою очередь, каждая из подстадий может быть подклассифицирована на группы АиБвзависимости от уровня креатинина сыворотки крови.

Рис. 5.30. Рентгенограмма черепа больного с ММ, иллюстрирующая многочисленные очаги деструкции

Пример формулировки диагноза:

Множественная миелома, IgG (IgA или Бенс-Джонса вариант); стадия IIБ, почечная недостаточность II, анемия.

Дифференциальный диагноз множественной миеломы проводится с доброкачественными парапротеинемиями, которые могут иметь место при некоторых системных васкулитах и опухолях различных локализаций, особенно метастазирующих в кости, например при гипернефроме. В обоих случаях решающим моментом в пользу множественной миеломы будет резкое увеличение в костном мозге содержания плазматических клеток (более 30 %), а также их омоложение, двуядерность, что для метастазирующих раков не характерно.

Прогноз. Факторами высокого риска ММ являются: а) выраженная миелодепрессия; б) быстрый (в течение недели) рост опухоли, определяемый при динамическом рентгенологическом исследовании костных деструкций или (реже) визуально и пальпаторно; в) стремительное нарастание уровней сывороточного и/или мочевого парапротеина; г) наличие мягкотканных метастазов; плазмоклеточная лейкемия; миелемия (резкий сдвиг влево в лейкоцитарной формуле и эритрокариоцитоз); д) высокий индекс мечения опухолевых клеток по Ki-67 (LI > 1,2 %); е) высокий процент (> 3) плазматических клеток в S-фазе клеточного цикла, определенный методом проточной цитометрии; ж) высокий уровень экспрессии в миеломных клетках рибосомных цистронов; з) â2-микроглобулин > 60 мг/л; ЛДГ > 300 ед./л; и) высокие уровни ИЛ-6 и рецепторов ИЛ-6; низкий уровень ИЛ-2; к) цитогенетические аномалии, в частности делеция или утрата из кариотипа 13-й хромосомы, транслокации t(4;14) или t(4;16), делеция короткого плеча хромосомы 17 с утратой или мутацией антионкогена р53, гипоплоидия, множественные хромосомные аномалии; л) иммунофенотип CD20+, CD28+, CD56–.

Безусловно, многие из перечисленных признаков, за исключением цитогенетических нарушений и LI, имеют относительное прогностическое значение. Однако их совокупность действительно может предсказать прогноз. Исходя из этих предпосылок, по степени риска больные с ММ разделяются на 3 категории (табл. 5.5).

Таблица 5.5

Оценка степени риска ММ на основании величин индекса мечения миеломных клеток и уровня β2-микроглобулина

Лечение множественной миеломы в последнее время в корне изменилось. Если раньше главное место в терапии занимали мелфалан и глюкокортикоиды, то теперь этот подход сохранился только для лечения больных старше 65 лет. В то же время у «молодых» с продвинутыми стадиями заболевания предпочтение отдается бортезамибу с глюкокортикоидами, а также таким иммуномодулирующим препаратам, как талидомид и леналидомид. Как правило, эта терапия дополняется аутоТГСК, предпочтительнее двойной. В случае же прогрессирования заболевания используют аллогенную ТГСК. Следует повторить, что, согласно рекомендациям, аутоТГСК пока применялись лишь больным моложе 65 лет. К прогностически неблагоприятным факторам при проведении ТГСК относят: пожилой возраст больных, стадию заболевания по Durie – Sulmon, уровень â2-микроглобулина и функцию почек. Далее у больных с локальным ростом опухоли показано также облучение. Накопленный в клиниках опыт показывает, что многие из известных ранее факторов неблагоприятного прогноза в условиях современной терапии сдали свои позиции. Так, возраст больных учитывается теперь только при планировании ТГСК. Кроме того, в условиях современной терапии удаётся также преодолеть неблагоприятное влияние на прогноз как стадии заболевания, так и нарушенной функции почек (Бессмельцев С. С., 2013). Наконец, стало ясно, что высокие результаты лечения с помощью комбинации велкейда, мелфалана и дексаметазона удается получить у пожилых больных как со стандартным, такисвысоким цитогенетическим риском заболевания.

При отсутствии клинических проявлений и лабораторных изменений (СОЭ в расчет не принимается) у больных с I стадией ММ со специфическим лечением не спешат. В этом случае оправдала себя выжидательная тактика с ежемесячным контролем показателей крови, мочи и уровней моноклоновой секреции иммуноглобулинов. Напротив, при обнаружении у больного признаков нарастания опухолевой массы (падение показателей красной крови, повышение сывороточного или мочевого протеина, развитие болевого синдрома) лечение не откладывается. Выбор метода терапии зависит от стадии болезни, факторов риска, а также страны проживания больного. Например, в США, где трансплантация костного мозга может быть предложена всем больным моложе 65 лет, использование широко зарекомендовавших себя в клинике алкилирующих соединений не показано. Предпочтение отдается программам VAD или высокодозной терапии. В то же время у больных старше 65 лет речь может идти о стандартной химиотерапии мелфаланом с преднизолоном, ПХТ, дополненными локальным облучением очагов миеломы.

Наиболее простая схема лечения ММ комбинацией мелфалана (9 мг/м2)и преднизолона (100 мг) была предложена 30 лет назад, а актуальность ее использования у пожилых не утрачена до сих пор. Более того, по конечным результатам она мало уступает многим вновь предлагаемым режимам (Бессмельцев С. С., Абдулкадыров К. М., 2004). Терапия мелфаланом и преднизолоном (МП) проводится 4-дневными курсами с интервалами 4 – 6 нед. и продолжается не менее года. На фоне этой терапии ослабление симптомов заболевания и отчетливое уменьшение опухолевой массы (8 50 %) удается получить у половины больных. Продолжительность ответа колеблется от 6 до 18 мес., медиана выживаемости составляет 30 мес., а 5-летняя выживаемость регистрируется у 19 % леченных таким образом пациентов. Существенным недостатком МП-терапии считается невозможность достижения с ее помощью полноценной ремиссии заболевания, хотя и при других режимах сделать это непросто. Поэтому терапия МП зарезервирована для ранних стадий заболевания, лечения больных старше 70 лет, а также для поддержания ремиссий, достигнутых при лечении ММ более интенсивными протоколами химиотерапии.

В качестве 1-й линии терапии у больных с ММ в возрасте до 70 лет могут быть схемы ЦВМП (CVMP) или ВЦМП, которые включают циклофосфан, винкристин, мелфалан и преднизолон. При этом у части больных (14 %) удается получить полные ремиссии, в то время как медиана выживаемости увеличивается до 42 – 44 мес. Эффективность терапии может быть еще выше, если в качестве 1-й линии терапии ММ используется М-2 протокол (мелфалан, циклофосфан, белюстин, винкристин и преднизолон) или его варианты. В этом случае частота объективного ответа варьирует от 56 до 76 %, медиана выживаемости достигает 50 мес., а 5-летняя выживаемость – 26 %. У больных старше 70 лет достаточно эффективной оказалась также схема МОССА, которая включает мелфалан, винкристин, циклофосфан, ломустин и метилпреднизолон. Ее использование позволило получить положительный эффект у 75 % больных при медиане выживаемости 32 мес.

Как и при других заболеваниях крови опухолевой природы, эффективность проводимой терапии по мере прогрессирования заболевания уменьшается. В основе этого феномена лежит хорошо установленный факт развития множественной лекарственной устойчивости, повышенная экспрессия в опухолевых элементах антиапоптического гена BCL-2 и др. Для преодоления резистентности могут быть использованы повышенные дозы мелфалана, адриабластина, блокаторов топоизомераз (вепезид, этопозид), CCNU (белюстина), цитозара, циклофосфамида, идарубицина, а также талидомид, бортезомиб и пульс-режимы глюкокортикоидов.