Коллектив авторов - Внутренние болезни. Том 2

• Название: Внутренние болезни. Том 2
• Автор: Коллектив авторов
• Жанр: Медицина

Учебник написан ведущими специалистами терапевтических клиник медицинских вузов Санкт-Петербурга.

Первый том издания посвящен заболеваниям сердечно-сосудистой и пищеварительной систем, заболеваниям почек и органов дыхания. Второй том содержит главы, в которых рассматриваются заболевания системы крови, желез внутренней секреции, системные поражения соединительной ткани и болезни суставов, иммунодефициты, синдром хронической усталости, фармакотерапия в гериатрической практике, а также аллергические заболевания. Изложение построено по традиционному плану с описанием этиологии и патогенеза, современной классификации, клинических проявлений, методов диагностики и лечения заболеваний внутренних органов. В каждом разделе представлены примеры формулировки диагнозов, описаны наиболее часто встречающиеся осложнения заболеваний и методы их профилактики.

Учебник соответствует программе, утвержденной Министерством здравоохранения РФ, и предназначен для студентов 4—6-го курса медицинских вузов.

---

Таблица 5.6

Хромосомные поломки при неходжкинских лимфомах

Рис. 5.31. Кариотип клетки крови (стимулированной Pokweed-антигеном) больного с фолликулярной лимфомой, иллюстрирующий типичную транслокацию генетического материала t(14;18)(q32;q21), которая ассоциируется в клетке с активацией гена BCL-2 (представлен с разрешения Т. Л. Гиндиной)

Как правило, эти транслокации выявляются либо традиционными цитогенетическими методами, в частности при исследовании клеток лимфоузлов или костного мозга, стимулированных Pokweed-антигеном, либо молекулярно-генетическими методами, к которым относятся ПЦР и флуоресцентная гибридизация in situ (FISH).

Как показано неоднократно, перечисленные выше генетические поломки имеют непосредственное отношение к патогенезу НХЛ. С одной стороны, они могут приводить к активации протоонкогенов (BCL-1, BCL-2, BCL-6, C-MYC), с другой – к инактивации генов-супрессоров опухоли (P53). Например, транслокации с вовлечением гена C-MYC очень характерны для клеток больных c лимфомой Беркитта (ЛБ). Речь идет о транслокациях t(8;14), t(2;8) и t(8;22). В зависимости от точки разрыва ДНК при t(8;14), выделяют две формы ЛБ (рис. 5.32).

Эндемичная форма ЛБ характеризуется поломкой 8-й хромосомы выше гена C-MYC, а при спорадической форме и у больных ВИЧ разрыв происходит внутри этого гена в районе 1-го экзона. Две другие транслокации с участием 8-й хромосомы t(2;8) и t(8;22) встречаются при любой этиологии ЛБ. Предполагается, что указанные транслокации нарушают регуляцию C-MYC, хотя точные механизмы повреждения неизвестны.

Рис. 5.32. Кариотип клетки костного мозга больной с лимфомой Беркитта, иллюстрирующий наличие стандартной реципрокной транслокации t(8;14)(q24;q32), которая приводит к повреждению и слиянию генов C-MYC и IgH, расположенных соответственно в локусах 8q24 и 14q32. 46, XX, t(8;14)(q24;q32) (представлен с разрешения Т. Л. Гиндиной)

Рис. 5.33. Кариотип клетки крови (стимулированной Pokweed-антигеном) больного с лимфомой зоны мантии, иллюстрирующий реципрокную транслокацию части длинных плеч хромосом 11 и 14, что приводит к активации гена BCL-1 и повышенной экспрессии в клетках циклина D1. 46, XY, t(11;14)(q13;q32) (представлен с разрешения Т. Л. Гиндиной)

При другой неслучайной транслокации t(11;14)(q13;q32), свойственной клеткам лимфомы зоны мантии и наблюдающейся у части больных c множественной миеломой, в патологический процесс оказываются вовлеченными гены тяжелой цепи иммуноглобулина и BCL-1 (рис. 5.33). В результате имеет место активация гена BCL-1 (синоним: циклин D1). Посредством ПЦР транслокацию t(11;14) можно определить в 30 – 55 % случаев лимфомы из клеток мантии (ЛКМ). В то же время современная модификация FISH-метода позволяет обнаружить эту генетическую поломку в 95 % ЛКМ, а также у отдельных больных множественной миеломой, В-клеточным пролимфоцитарным лейкозом и лимфомой селезенки с волосатыми клетками. При этом у части больных ЛКМ выявляются гипермутированные гены вариабельного участка тяжелой цепи иммуноглобулина, что ассоциируется с лучшим прогнозом. Циклин D1 относится к G1-циклинам и играет ключевую роль в регуляции клеточного цикла во время перехода из G1-фазы в S-фазу. В опухолевых клетках циклин D1 функционирует как онкоген и усиливает клеточную пролиферацию злокачественного клона по сравнению со здоровыми клетками. Гиперэкспрессию D1 можно обнаружить при некоторых солидных опухолях, например раке пищевода, молочной железы и мочевого пузыря.

Также при фолликулярных лимфомах, имеющих транслокацию t(14;18), происходит повышенная транскрипция BCL-2. Этот белок вместе с BAX образует высокомолекулярный гетеродимерный комплекс, регулирующий клеточную гибель путем апоптоза. При преобладании белка BAX клетка гибнет, а при избытке BCL-2, как это происходит при НХЛ, клетки живут дольше. В долгоживущих клетках увеличивается риск повторных генетических поломок, которые могут привести к злокачественной трансформации. Реаранжировки BCL-2 встречаются в 70 – 90 % фолликулярных лимфом и в 20 % диффузных В-крупноклеточных лимфом (ДККЛ). Считается, что наличие экспрессии BCL-2 при ДККЛ свидетельствует о происхождении этой лимфомы из фолликулярной лимфомы. Как правило, гиперэкспрессия BCL-2 ассоциируется с худшей безрецидивной выживаемостью, так как эти клетки обладают большей резистентностью к цитостатикам, что доказано в опытах на клеточных линиях in vitro. Кроме диагностического и прогностического значения, BCL-2 является объектом для создания новых лекарств целевого действия. Так, например, антисенсные олигонуклеотиды к BCL-2 используют для лечения фолликулярных лимфом. Морфологическая трансформация при фолликулярной лимфоме сопровождается точечной соматической мутацией в гене BCL-2. Предполагается, что в результате идущей соматической гипермутации опухолевая клеточная популяция становится гетерогенной, а мутированный вариант клеток имеет пролиферативное преимущество перед остальными клетками, что и обеспечивает жизнь новому злокачественному клеточному клону.

При ДККЛ патогенетически значимым выступает ген BCL-6, который вовлекается в перестройки в результате транслокации локуса 3q27. При этом различные перестройки гена BCL-6 имеют место в 50 % ДККЛ и в 60 % фолликулярных лимфом, причем в последнем случае эта транслокация свидетельствует о переходе болезни в более агрессивную стадию. Имеются несомненные доказательства, что мутация в гене BCL-6 происходит во время прохождения клеткой зародышевого центра. Эта же поломка встречается при лимфоплазмоцитарной лимфоме, MALT-лимфоме, лимфоме Беркитта, у части больных волосатоклеточным лейкозом и у 30 % больных CD30+ – анапластической крупноклеточной лимфомой. Механизм участия гена BCL-6 в лимфомогенезе до сих пор остается неясным. В качестве гипотезы предполагают, что постоянная гиперэкспрессия BCL-6 препятствует дальнейшей дифференцировке клеток зародышевого центра.

Гиперэкспрессия гена PAX-5 происходит в результате транслокации t(9;14)(p13;q32) у половины больных с нодальными лимфоплазмоцитарными лимфомами, исключая макроглобулинемию Вальденстрема.

Для экстранодальных В-клеточных лимфом маргинальной зоны, ассоциированных со слизистыми оболочками (MALT-лимфомы), характерна транслокация t(11;18)(q21;q21). В результате этой хромосомной перестройки образуется химерный транскрипт гена-ингибитора, контролирующего апоптоз белка API2 (его ген локализован на 11-й хромосоме) с MLT-геном 18-й хромосомы, функция которого пока неизвестна. Результатом этого слияния может быть наблюдаемое при MALT-лимфоме подавление апоптоза, способствующее преимущественному выживанию клеток MALT-лимфомы через запуск антигеннезависимой пролиферации.

Молекулярная генетика T-клеточных лимфом изучена гораздо меньше, чем В-клеточных. Причина этого – большая гетерогенность и меньшая встречаемость. Исключение составляет анапластическая крупноклеточная лимфома (АККЛ). Эта лимфома распознается по характерной морфологии и наличию CD30-антигена. Для АККЛ типична транслокация t(2;5), которая встречается в 20 – 60 % наблюдений. Эта поломка хромосом приводит к появлению нового слитного гена NPM (нуклеофосмин)/ALK (анапластическая лимфомная киназа). NPM-белок слитного гена является промотором активности ALK, в то время как ALK-ген кодирует новую тирозинкиназу. В норме ALK-белок не встречается. С диагностической точки зрения лучшим методом обнаружения поломки является PТ-ПЦР, которая позволяет выявить транскрипт у 40 – 70 % первичных больных АККЛ. Среди всех ALK-позитивных лимфом на лимфомы с t(2;5) приходится 70 – 80 %. Кроме того, при этих лимфомах встречаются транслокации t(1;2), t(2;3) и t(2;17), а также инверсия inv(2) с частотой 10 – 20 %, 2 – 5 %, 1 – 5 % и 2 – 5 % соответственно.

Инактивация гена-супрессора опухоли P53. Ген супрессии опухоли P53 – это наиболее часто встречающийся мутированный ген при самых различных опухолях. Он находится на коротком плече хромосомы 17 в локусе 17р13 и кодирует ядерный фосфопротеин с весом 53 кДа, который вовлечен в регуляцию транскрипции, клеточную гибель и регуляцию клеточного цикла в точке G1S. Обычно речь идет о точечных мутациях, которые приводят к продукции нефункционирующего белка. Мутантный Р53 обнаруживается у 30 % больных с лимфомами высокой степени злокачественности. В то же время у больных с индолентными лимфомами он почти не встречается, а его появление ассоциируется с трансформацией в более злокачественную форму. Наиболее часто мутантный Р53 наблюдается при лимфоме Беркитта (40 %), множественной миеломе (5 – 10 %), болезни Ходжкина (20 – 30 %) и при Т-клеточных лимфомах (10 %). Итогом всех этих изменений ДНК при лимфомах может быть: а) усиление пролиферации клеток; б) торможение дифференцировки; в) проявление антиапоптотической активности. Однако чтобы клетка стала злокачественной, наличия транслокации недостаточно. В частности, транслокация с вовлечением BCL-2 обнаруживается в мононуклеарных клетках периферической крови 16 – 45 % здоровых людей, но только единицы из них в последующем заболеют фолликулярной лимфомой. Из этого следует, что для развития лимфомы необходимы дополнительные генетические или эпигенетические факторы. В связи с этим уместно напомнить, что при ФЛ важную роль в пролиферации лимфомных клеток играет стромальное микроокружение. При лимфоме же из клеток зоны мантии при вовлечении в транслокацию протоонкогена BCL-1 дополнительную роль в онкогенезе играет BCL-2. Последний в норме гиперэкспрессирован во всех «наивных» В-клетках, находящихся в мантийной зоне в фазе G0 клеточного цикла. Связано это с тем, что эти клетки должны оставаться живыми до встречи с антигеном.