Коллектив авторов - Внутренние болезни

• Название: Внутренние болезни
• Автор: Коллектив авторов
• Жанр: Медицина

Учебник написан ведущими преподавателями терапевтических клиник СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. Каждый раздел подготовлен специалистами в соответствующей области медицины.

Изложение построено по традиционному плану с описанием этиологии и патогенеза, современной классификации, клинических проявлений, методов диагностики и лечения заболеваний внутренних органов. В каждом разделе представлены примеры формулировки диагнозов, описаны наиболее часто встречающиеся осложнения заболеваний и методы их профилактики.

Учебник соответствует программе, утвержденной Министерством здравоохранения РФ, и предназначен для студентов 4—6 курсов медицинских вузов.

4-е издание.

---

Общеприняты также критерии оценки тяжести течения хронического обструктивного бронхита по результатам измерения ОФВ1 (по рекомендации Европейского респираторного общества, 1995):

– легкое течение – ОФВ1 ≥ 70 % должной величины;

– средняя степень тяжести – 50 – 69 %;

– тяжелое течение – < 50 %.

В домашних условиях для контроля выраженности обструкции удобно использовать показатель пиковой скорости выдоха (ПСВ), определяемый с помощью индивидуального пикфлоуметра. Хронический обструктивный бронхит характеризуется отсутствием существенного улучшения и тем более нормализации даже в процессе лечения состояния проходимости бронхов. Об обратимости обструкции бронхов судят по реакциям больных на ингаляции бронхолитических препаратов (β-агонисты или холинолитики). Прирост ОФВ1 > 15 % от исходных до ингаляции бронхолитического препарата свидетельствует об обратимости обструкции бронхов.

Диагностика выраженности воспаления в бронхах у больных хроническим бронхитом необходима для решения вопроса о назначении противоинфекционных препаратов.

Катаральный бронхит не сопровождается общеклиническими и лабораторными признаками активного воспаления (повышение температуры тела, потливость, лейкоцитоз и др.).

Слизисто-гнойное и гнойное воспаление бронхов характеризуется повышенной температурой тела, ознобами, особенно по вечерам, потливостью, особенно ночью, типично избыточное потоотделение с локализацией на верхней части спины, груди, шеи и затылка (так называемый симптом «мокрой подушки»), усилением одышки и кашля, увеличением количества мокроты, которая приобретает желто-зеленый цвет, в мокроте преобладают нейтрофилы и макрофаги, в крови – лейкоцитоз с нейтрофилезом, увеличенная СОЭ. При бронхоскопии обнаруживается гнойное воспаление слизистой оболочки бронхов.

Аускультативно слизисто-гнойное воспаление характеризуется обилием сухих разнотональных хрипов. При наличии жидкой мокроты в бронхах могут появиться влажные хрипы среднего и крупного калибра.

Обострение хронического бронхита проявляется усилением кашля, одышки, увеличением количества мокроты, нарастанием числа и звучности хрипов. Если обострение сопровождается слизисто-гнойным характером воспаления, то появляются симптомы, изложенные выше.

Обострения вызываются охлаждением, особенно в осеннее и зимнее время года, интеркуррентной инфекцией (особенно вирусной), повышенной физической нагрузкой, контактом с раздражающими газами. Фаза ремиссии характеризуется стабильностью симптомов хронического бронхита и отсутствием признаков активного слизисто-гнойного воспаления.

При тяжелом течении хронического обструктивного бронхита трудно различить фазы обострения и ремиссии. Для этих больных характерно состояние постоянного обострения болезни.

Лабораторная и инструментальная диагностика. Для суждения о тяжести течения хронического бронхита, определения выраженности обструкции бронхов и ее обратимости используется измерение ОФВ1 до и после ингаляции бронхолитического препарата.

Исследование диффузионной способности и объема остаточного воздуха легких позволяет оценить вклад эмфиземы в симптоматику хронического обструктивного бронхита. Обычно диффузионная способность легких у таких больных снижена, а объем остаточного воздуха увеличен.

У больных хроническим обструктивным бронхитом с течением болезни средней тяжести и тяжелым может определяться гипоксия и гиперкапния крови.

При прогрессировании хронического обструктивного бронхита происходит повышение давления крови в легочной артерии. Среди неинвазивных методов контроля давления в легочной артерии наиболее точные результаты получают с помощью допплерэхокардиографии.

Рентгенологическое исследование необходимо проводить при первичном осмотре больного. При рентгенологическом исследовании обнаруживаются признаки эмфиземы (низкое стояние диафрагмы, вздутие легких), пневмосклероз. Особенно важно исключение других заболеваний легких, в частности неопластических процессов и туберкулеза. Компьютерная томография позволяет определить наличие и выраженность эмфиземы и других заболеваний легких (инфильтраты, объемные образования, выпот в плевральную полость).

Бронхоскопическое исследование позволяет судить о наличии трахеобронхиальной дискинезии, о наличии и выраженности воспаления бронхов, необходимо для дифференциального диагноза с раком и туберкулезом бронха. Цитологическое исследование мокроты и промывных вод бронхов позволяет судить о наличии, характере и выраженности воспаления бронхов. Для инфекционного обострения бронхита характерно повышенное содержание нейтрофилов и альвеолярных макрофагов.

Бактериологическое исследование мокроты целесообразно проводить при наличии признаков активного воспаления в бронхах и для подбора рациональной антибактериальной терапии.

Иммунологическое исследование показано при признаках иммунной недостаточности (повторное рецидивирование, плохая курабельность инфекционных очагов) и прогрессировании инфекционного воспалительного процесса.

Электрокардиографическое исследование необходимо для выявления признаков перегрузки правых камер сердца, гипертрофии правого желудочка.

Диагноз хронического бронхита должен содержать следующие характеристики:

1. Указание на отсутствие или наличие обструкции бронхов – необструктивный, обструктивный бронхит. Хронический обструктивный бронхит может обозначаться в диагнозе как «хроническая обструктивная болезнь легких».

2. Указание на фазу болезни – обострения или ремиссии.

3. Нужно указать характер воспаления – катаральное, слизисто-гнойное или гнойное, желательно указать инфекционный фактор, вызывающий воспаление.

4. В тех случаях, когда имеется хронический обструктивный бронхит (хроническая обструктивная болезнь легких) следует указывать тяжесть течения болезни – легкое течение, средней тяжести и тяжелое.

5. При наличии осложнений они указываются в диагнозе – легочная и/или правожелудочковая сердечная недостаточность различной степени выраженности. Если у больного имеется хроническая обструктивная болезнь средней тяжести или тяжелая, указывать в диагнозе наличие эмфиземы легких и хронического легочного сердца не требуется, так как эти изменения входят в нозологическую форму «хроническая обструктивная болезнь легких».

6. В диагнозе указываются все другие имеющиеся у больного заболевания – аллергические, заболевания ЛОР-органов, сердечно-сосудистой системы и др.

Примеры формулировки диагнозов:

1. Хронический катаральный необструктивный бронхит, фаза обострения.

2. Хронический, необструктивный, гнойный, вызванный пневмококком бронхит, фаза обострения.

3. Хроническая обструктивная болезнь легких. Хронический обструктивный гнойный бронхит, средняя степень тяжести, фаза обострения. Дыхательная недостаточность II степени.

Дифференциальный диагноз. Наибольшие трудности представляет дифференциальный диагноз хронического обструктивного бронхита и бесприступного течения бронхиальной астмы, так как основными проявлениями болезни в одном и другом случаях являются кашель и одышка. Наличие у больного помимо кашля и одышки наследственной предрасположенности к аллергическим болезням, внелегочных аллергических заболеваний (аллергический ринит, крапивница, отек Квинке), эозинофилии крови и/или большого количества эозинофилов в мокроте делают диагноз «бронхиальная астма, бесприступное течение» наиболее вероятным. Кроме того, должны учитываться степень выраженности и обратимость обструкции бронхов. Для больных хроническим обструктивным бронхитом характерны большая степень выраженности и незначительная обратимость обструкции бронхов, которые оцениваются по ОФВ1 до и после ингаляции бронхолитического препарата (беротек, сальбутамол). Следует отметить, что при легком течении хронической обструктивной болезни легких обструкция бронхов частично обратима, а при тяжелом течении бронхиальной астмы обструкция бронхов становится необратимой, что дает право рассматривать бронхиальную астму с тяжелым течением болезни как один из вариантов течения хронической обструктивной болезни легких.

Хронический обструктивный бронхит нужно дифференцировать с туберкулезом легких и раком бронха. Для этого кроме учета клинической картины нужно использовать данные лабораторного и инструментального исследования: определение бацилл Коха и атипичных клеток в мокроте и промывных водах бронхов, результаты бронхоскопического и рентгенологического исследований, компьютерной томографии, реакции Манту. В процессе дифференциальной диагностики следует иметь в виду возможность формирования вторичного бронхита при наличии бронхоэктазов, хронического абсцесса и фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.