Коллектив авторов - Внутренние болезни

• Название: Внутренние болезни
• Автор: Коллектив авторов
• Жанр: Медицина

Учебник написан ведущими преподавателями терапевтических клиник СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. Каждый раздел подготовлен специалистами в соответствующей области медицины.

Изложение построено по традиционному плану с описанием этиологии и патогенеза, современной классификации, клинических проявлений, методов диагностики и лечения заболеваний внутренних органов. В каждом разделе представлены примеры формулировки диагнозов, описаны наиболее часто встречающиеся осложнения заболеваний и методы их профилактики.

Учебник соответствует программе, утвержденной Министерством здравоохранения РФ, и предназначен для студентов 4—6 курсов медицинских вузов.

4-е издание.

---

Хронический обструктивный бронхит нужно дифференцировать с туберкулезом легких и раком бронха. Для этого кроме учета клинической картины нужно использовать данные лабораторного и инструментального исследования: определение бацилл Коха и атипичных клеток в мокроте и промывных водах бронхов, результаты бронхоскопического и рентгенологического исследований, компьютерной томографии, реакции Манту. В процессе дифференциальной диагностики следует иметь в виду возможность формирования вторичного бронхита при наличии бронхоэктазов, хронического абсцесса и фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.

Течение, прогноз и исходы. Хронический бронхит, как правило, начинается постепенно, рассматривается больными как обычный для курящего человека «кашель курильщика», как «утренний туалет бронхов», по поводу которых больные обычно не обращаются к врачу. Возможны периодически возникающие обострения в холодную и сырую погоду, после респираторных вирусных инфекций.

Следует отличать острый, рецидивирующий и хронический бронхит. Симптомы острого бронхита продолжаются около двух недель и, как правило, сопровождаются другими респираторными симптомами: ринитом, фарингитом и др.

Рецидивирующий бронхит диагностируется у тех больных, у которых эпизоды острого бронхита возникают несколько раз в год.

Диагноз хронического бронхита по клинико-эпидемиологическим данным ставится тем больным, у которых откашливание мокроты происходит на протяжении не менее трех месяцев подряд, на протяжении более чем 2 года при исключении туберкулеза легких, бронхоэктазов и других болезней, сопровождающихся кашлем.

Неблагоприятное течение болезни наблюдается у больных хроническим обструктивным бронхитом, у которых постепенно формируется эмфизема легких, легочное сердце и его декомпенсация. Тяжесть течения усугубляется наличием гнойного характера воспаления в бронхах. У таких больных возможно непрерывно рецидивирующее течение болезни с выраженными обострениями, лихорадкой и интоксикацией. Рентгенологически в таких случаях обнаруживают перибронхиальную инфильтрацию легочной ткани с развитием пневмосклероза и эмфиземы легких.

При определении прогноза заболевания основным прогностически неблагоприятным фактором является продолжение действия основного патогенного фактора, которым в 80 – 90 % случаев является курение. Выраженная бронхиальная обструкция (ОФВ1 менее 50 %), темп снижения ОФВ1 > 50 мл в год, неэффективность бронходилататоров (β2-агонисты и холинолитики) свидетельствуют о наличии необратимых изменений, связанных с эмфиземой и перибронхиальным фиброзом.

Легочное сердце, особенно декомпенсированное, гипоксия и гиперкапния, похудание также являются прогностически неблагоприятными факторами. Имеются данные о том, что примерно половина больных хроническим бронхитом умирают в течение 3 лет после возникновения стойкой гиперкапнии (РаСО2 более 45 мм рт. ст.), стойкой артериальной гипоксемии (РаО2 менее 55 мм рт. ст.) или постоянных периферических отеков. Сочетание неблагоприятных прогностических признаков ухудшает прогноз.

Причины смерти больных хроническим бронхитом различны. Большая часть больных умирает от прогрессирующей дыхательной недостаточности в сочетании с сердечной недостаточностью.

Лечение больных хроническим обструктивным бронхитом осуществляется в следующих направлениях:

1. Прекращение курения и ограничение действия патогенных факторов внешней среды.

2. Обучение пациентов необходимо для того, чтобы максимально полно выполнялись рекомендации врача, правильно выполнялись лечебные процедуры, в частности ингаляции лекарств, объективно оценивалось собственное состояние больными, и принимались оптимальные решения, касающиеся обращения за врачебной помощью, изменения схемы лечения.

3. Назначение лекарственных препаратов: бронходилататоров, муколитиков, противоинфекционных средств и препаратов, направленных на коррекцию дыхательной недостаточности.

4. Реабилитационная терапия.

При обострении хронического обструктивного бронхита лечение в больнице нужно осуществлять в тех случаях, когда отсутствует возможность лечиться дома, при выраженной одышке, резком снижении активности больного, выраженном цианозе, усилении или появлении отеков, наличии признаков активного инфекционного воспаления в органах дыхания, нарушенном сознании. В остальных случаях больные лечатся амбулаторно.

В амбулаторных условиях лечение обострения хронического обструктивного бронхита должно комбинироваться из следующих групп препаратов:

1. Бронходилататоры: антихолинергические средства, β2-симпатомиметики и теофиллин. Выбор препарата и объем терапии зависит от тяжести течения заболевания.

Хроническая обструктивная болезнь легкого течения – ипратропиум бромид по потребности или регулярно, суточная доза 160 – 320 мкг. Течение средней тяжести – ипратропиум бромид регулярно, 3 – 4 ингаляции в сутки, суточная доза 160 – 320 мкг, β2-симпатомиметики по потребности.

При тяжелом течении болезни – ипратропиум бромид регулярно, 4 ингаляции в сутки, суточная доза 160 – 320 мкг, теофиллин длительного действия, суточная доза 400 – 600 мг, β2-cимпатомиметики по требованию. Эффективно применение комбинированных препаратов (беродуал – ипратропиум бромид и фенотерол, комбивент – ипратропиум бромид и сальбутамол). Эффективно сочетание холинолитиков с β2-агонистами пролонгированного действия (сальметерол).

В амбулаторных условиях применение бронхолитических препаратов в основном осуществляется с помощью дозированных аэрозолей, дозированных аэрозолей с применением спейсеров и сухих пудр. В некоторых случаях показана бронхолитическая терапия с помощью небулайзеров – специальных аппаратов, создающих лекарственный аэрозоль. Такое лечение показано при тяжелой бронхиальной обструкции, когда больной не может сделать полноценный вдох.

2. Антибактериальная терапия назначается при наличии признаков активного микробного воспаления в бронхах. Обычно выбор антибиотика осуществляется эмпирически с учетом того, что наиболее частыми возбудителями инфекционного воспаления в бронхах являются Streptococcus pneumania, Haemafilus influenzae, Moraxella catarralis и вирусы. Клиническими признаками, свидетельствующими об инфекционном воспалении в бронхах, являются: усиление кашля, увеличение количества мокроты, появление гнойной мокроты, повышение температуры тела, ознобы, повышенная потливость, увеличение числа хрипов в легких. Антибактериальное лечение обычно проводится 7 – 10 дней.

3. Ингаляционные или таблетированные кортикостероиды назначают в случаях, если больной уже пользовался кортикостероидами, если есть анамнестические указания на эффективность курса стероидной терапии, при неэффективности бронхолитической и антибактериальной терапии. Обычно таблетированные кортикостероидные препараты назначают на 7 дней в дозе 30 мг в сутки (в пересчете на преднизолон). Возможно применение в последующем ингаляционных стероидов. При неэффективности терапии глюкокортикоидами их отменяют и более не возобновляют их применение.

Рекомендуется ежегодная профилактическая вакцинация больных хроническим обструктивным бронхитом при частоте инфекционных рецидивов более 3 раз в год. Наилучшие результаты при этом достигаются при легком и средней тяжести течении болезни.

4. Мукорегулирующие средства. Улучшение мукоцилиарного клиренса в значительной степени достигается при применении таких мукорегуляторных препаратов, как амброксол, N-ацетилцистеин, бромгексин, бронхосан и др. Использование в качестве муколитических средств протеолитических ферментов противопоказано.

Лечение обострения хронического обструктивного бронхита в условиях стационара.

1. Оксигенотерапия. При наличии тяжелого обострения болезни и выраженной дыхательной недостаточности показана постоянная оксигенотерапия.

2. Бронхолитическая терапия проводится теми же препаратами, что и в условиях амбулаторного лечения. Распыление β2-адреномиметиков и холинолитика рекомендуется с помощью небулайзера, осуществляя ингаляции каждые 4 – 6 часов. При недостаточной эффективности кратность ингаляций может быть увеличена, рекомендуется использовать комбинации этих препаратов. При терапии через небулайзер может производиться одновременная ингаляция кислорода. Обычно лечение с помощью небулайзера проводится в течение 24 – 48 часов. В дальнейшем бронхолитики назначаются в виде дозированного аэрозоля или сухой пудры. Если ингаляционная терапия недостаточна, назначается внутривенное введение метилксантинов (эуфиллин, аминофиллин и др.) со скоростью 0,5 мг/(кг ⋅ ч).