Коллектив авторов - Внутренние болезни в амбулаторной практике

• Название: Внутренние болезни в амбулаторной практике
• Автор: Коллектив авторов
• Жанр: Медицина

В книге изложена диагностическая и дифференциально-диагностическая тактика среднего медработника на амбулаторном этапе обследования и лечения больных. Приведены современные критерии диагностики важнейших наиболее распространенных заболеваний, прежде всего на основе физикальных методов исследования, с акцентом на раннее выявление патологии (коронарной, опухолевой и иной); подчеркнута необходимость комплексной оценки диагностических признаков. Приведены клинические примеры из реальной практики средних медработников. Упомянут и необходимый минимум инструментальных и лабораторных методов диагностики. Освещены вопросы профилактики и амбулаторного лечения наиболее распространенных болезней, основы ухода за больными. Приведены данные по сравнительной эффективности современных лекарственных средств, применяемых в практике средних медработников, по совместимости и побочным действиям медикаментов. Изложены принципы оказания неотложной помощи в критических состояниях. В многочисленных приложениях – нормативы основных лабораторных показателей, перечень онкомаркеров, данные о побочном действии медикаментов.

Книга рассчитана на самостоятельно работающих фельдшеров, акушерок, а также на учащихся медучилищ.

---

Заподозрить почечный генез гипертонии в амбулаторных условиях можно при учете анамнеза и выявлении мочевого синдрома (см. главу 5). В таких случаях обязательны повторные (не менее 3 раз) анализы мочи, проба Зимницкого, посевы мочи, исследование остаточного азота и креатинина. Следующий этап – экскреторная урография, изотопная ренография, УЗИ почек; все это может быть выполнено амбулаторно. Если АД повышается после пальпации живота (точнее, зоны почек) и сопровождается гипергликемией, речь идет об опухоли мозгового слоя надпочечника – феохромоцитоме (с. 346). Диагноз подтверждают УЗИ, КТ, МРТ. Наиболее сложна диагностика поражения почечных артерий: в стационаре выполняют брюшную аортографию (через бедренную артерию или транслюмбально). В основе лечения ГС лежит устранение основной причины повышения АД: терапия хронического гломерулонефрита, пиелонефрита; хирургическое вмешательство. Гипотензивные средства при ГС малоэффективны.

Важнейшая предпосылка эффективной профилактики и лечения ГТБ – продуманная индивидуальная работа медиков с больными. Прежде всего необходимо внушить пациенту необходимость систематического (а не только при повышенном АД) приема лекарственных препаратов в течение многих лет, а также решительного оздоровления своего образа жизни, т. е. ликвидации, по возможности, факторов риска артериальной гипертензии. В профилактике ГТБ важно выявление тех людей, у которых развитие ГТБ представляет большую вероятность (наследственная отягощенность, злоупотребление поваренной солью, животными жирами, алкогольными напитками, неправильный режим труда и отдыха). Первичную профилактику ГТБ следует начинать с детского возраста. Необходимо организовать медицинское обследование в детских учреждениях, школах, вузах с регулярным (2 – 3 раза в год) измерением АД у детей и подростков. Это – задача фельдшеров. Необходима рациональная мышечная нагрузка уже в детском возрасте, надо исключить необоснованные освобождения от физкультуры в школе; недопустимо перекармливание детей и подростков, тем более солеедство (злоупотребление поваренной солью). Необходима борьба с гипокинезией. Противопоказана работа в ночное время, а также работа, связанная с резкими нервными перегрузками, наклонами головы и туловища, подъемом тяжестей. Недопустима сверхурочная работа, необходимо по возможности ограничить воздействие производственного и бытового шума. Не рекомендуется многочасовое сидение у телевизора (оно вызывает тромбозы вен ног, церебральные ангиоспазмы). Цветные телепередачи заметно возбуждают ЦНС.

Из диеты следует исключить пищу, способную повышать сосудистый тонус и возбуждающе действовать на нервную систему: наваристые мясные супы, жареное мясо, крепкие кофе и чай, острые, пряные блюда. Необходима борьба с ожирением, рекомендуются разгрузочные диеты. Лицам, предрасположенным к повышению АД, следует приучать себя к малосоленой пище (не более 4 – 5 г поваренной соли в день суммарно), к ограничению приема жидкостей; последний прием пищи и жидкости должен быть не менее чем за 1 ч до сна. Если в силу каких-либо причин пищевой режим оказался нарушенным, на следующий день необходимо устроить разгрузочный день (рисовый, кефирный, яблочный), выполнить дополнительный комплекс физических упражнений (см. ниже), обязательно до пота. Если накануне был принят избыток жидкости, рекомендуется утром принять 0,02 г бринальдикса или 0,04 г фуросемида. Фельдшер должен разъяснить полезность этих диетических ограничений для лиц старше 40 – 50 лет, особенно для тех, у кого наследственность отягощена ГТБ, инсультами, инфарктами.

Важно ограничить длительные психические перегрузки на работе и в быту без последующей психической и физической разрядки. Огромное значение имеет создание устойчивого положительного эмоционального фона. Очень важен и правильный выбор профессии (работа должна приносить удовлетворение), и доброжелательный микроклимат в трудовом коллективе. Желательно избегать семейных конфликтов, наладить отношения супругов и детей. Несомненное значение для нормальной нервно-психической функции имеет гармоничность половой жизни.

Для лиц старше 50 лет достаточно 6 – 7 ч нормального сна; однако решающее значение имеют глубина сна, отсутствие неприятных эмоций при нарушениях засыпания. Для улучшения сна рекомендуется мытье ног прохладной водой и умывание горячей водой (42 – 45 °C) перед сном. Заметное успокаивающее влияние оказывает массаж стоп (3 – 5 мин) перед сном с помощью специального валика-массажера или перекатывания круглой деревянной палки. Укоротить фазу засыпания помогает точечный самомассаж: путем легкого нажима массируют «антистрессовую точку» под подбородком, точки мышечного расслабления в углах рта, в центре верхней губы и др. Самомассаж можно дополнить успокаивающими дыхательными упражнениями: после неглубокого вдоха делают удлиненный выдох, после чего задерживают дыхание на 2 – 3 с, активно вызывая зевоту, и повторяют такие циклы. Полезен комплекс аутогенной тренировки на засыпание. Напомним, что дневной сон вреден после плотной еды или обильного приема алкоголя (опасность тромбозов). Наиболее физиологическим методом купирования отрицательных эмоций, тренирующим нервно-сосудистый аппарат, являются регулярные физические упражнения, выполняемые в соответствующем темпе. Рекомендуются потягивания, вращения кистями, повороты и наклоны корпуса в сочетании с глубоким дыханием через нос, приседания. Упражнения выполняют 4 – 5 раз в неделю, вечерами, по 30 – 40 мин, через 1,5 – 2 ч после еды и за 1,5 – 2 ч до сна. Темп постепенно возрастающий, число повторений определяется самочувствием – должно появляться чувство «наполнения» мышц. Пульс должен быть не менее 105 – 140 уд/мин в зависимости от возраста. Фельдшер напоминает пациенту, что адекватная (тренирующая) физическая нагрузка должна сопровождаться одышкой, сердцебиением и первым потоотделением (второй пот – признак перетренировки). Лицам «сидячих» профессий особенно показаны упражнения с кистевым эспандером и приседания как улучшающие кровообращение в суставах рук и ног. Рекомендуются бег трусцой, плавание, домашний велоэргометр. Желательно ежедневно проходить 4 – 6 км (до 1-го пота).

Задачей фармакотерапии ГТБ и симптоматических гипертоний является снижение АД до «привычных» цифр (для пожилых – не выше 160/95 мм рт. ст.), а также исключение гипертонических кризов. В I ст. ГТБ рекомендуется лечение одним, редко двумя препаратами. При повышении главным образом систолического АД, при наклонности к тахикардии предпочтительнее β-адреноблокаторы, дающие, кроме того, и дезагрегантный эффект. Врач назначает по 20 мг анаприлина или его аналогов 2 – 3 раза в день, повышая дозу каждые 5 – 7 дней (табл. 4). Эффективен и метопролол. После нормализации АД дозу β-блокатора постепенно снижают, но не отменяют.

Нельзя резко отменять прием β-адреноблокаторов из-за угрозы гипертонического криза и остановки сердца.

При стойкой нормализации АД дозу анаприлина (или его аналогов) необходимо уменьшить до 10 – 20 мг в день и принимать его в те часы, когда отмечается тенденция к повышению АД. При симптомах невротизации у лиц, как с систолической, так и с диастолической гипертонией, рекомендуются резерпин и его препараты, дозу постепенно снижают до нормализации АД, но также не отменяют препарат полностью.

Таблица 4

Основные гипотензивные средства

При преимущественно диастолической (водносолевой) гипертонии показаны мочегонные средства: гипотиазид (дихлотиазид) по 25 – 50 мг утром и днем, фуросемид 20 – 40 мг/сут, бринальдикс, триампур, арифор и др. Напомним, что они несколько повышают уровень липидов крови, могут вызывать гинекомастию у мужчин и дисменорею у женщин, при длительном приеме – более 30 мг мочегонных в день – могут развиться вторичная подагра, тромбозы. Гипотиазид может повышать уровень сахара крови, фуросемид у пожилых лиц – вызвать острую задержку мочи. Мочегонные сочетают с препаратами калия (аспаркам, панангин) и малосолевой диетой, обогащенной калием. Отличный гипотензивный эффект дает сочетание мочегонных средств с препаратами раувольфии. Опыт показывает, что верошпирон при ГТБ малоэффективен. Коринфар (изоптин) в дозах 30 – 40 мг в день проявляет очень хорошее гипотензивное и кардиопротективное действие, особенно у пожилых больных, имеющих и ГТБ, и ХИБС (хроническую ИБС). Можно сочетать эти препараты с бета-адреноблокаторами и проводить такое амбулаторное лечение длительно (Шхвацабая И. К. [и др.], 1974). Комбинированные препараты: кристепин, нолипрел, капозид, тенорик – эффективны в амбулаторной практике. Совершенно обязательно во всех стадиях ГТБ, начиная с первой, применять седативные средства: настойку валерианы, персен, пустырник*, атарактики: триоксазин (по 0,3 г 2 – 3 раза/сут), реланиум, сибазон, грандаксин; при расстройствах сна – феназепам, донормил и другие снотворные. После консультации психиатра могут быть назначены антидепрессанты (аминазин, золофт, амитриптилин и др.).