Коллектив авторов - Внутренние болезни в амбулаторной практике

• Название: Внутренние болезни в амбулаторной практике
• Автор: Коллектив авторов
• Жанр: Медицина

В книге изложена диагностическая и дифференциально-диагностическая тактика среднего медработника на амбулаторном этапе обследования и лечения больных. Приведены современные критерии диагностики важнейших наиболее распространенных заболеваний, прежде всего на основе физикальных методов исследования, с акцентом на раннее выявление патологии (коронарной, опухолевой и иной); подчеркнута необходимость комплексной оценки диагностических признаков. Приведены клинические примеры из реальной практики средних медработников. Упомянут и необходимый минимум инструментальных и лабораторных методов диагностики. Освещены вопросы профилактики и амбулаторного лечения наиболее распространенных болезней, основы ухода за больными. Приведены данные по сравнительной эффективности современных лекарственных средств, применяемых в практике средних медработников, по совместимости и побочным действиям медикаментов. Изложены принципы оказания неотложной помощи в критических состояниях. В многочисленных приложениях – нормативы основных лабораторных показателей, перечень онкомаркеров, данные о побочном действии медикаментов.

Книга рассчитана на самостоятельно работающих фельдшеров, акушерок, а также на учащихся медучилищ.

---

Неотложная помощь при остановке сердца должна быть направлена на выведение больного из состояния клинической смерти, т. е. восстановление дыхания и кровообращения. При клинической смерти недопустимо тратить время на уточнение диагноза, расспросы окружающих, необходимо сразу же приступить к реанимации, отметив по часам момент ее начала.

Для проведения искусственного дыхания больного укладывают на спину с резко запрокинутой головой (во избежание западения языка и асфиксии нужно подложить ему под лопатки жесткий валик толщиной около 10 см). Изо рта по возможности удаляют слизь, вынимают съемные протезы (если имеются), желательно придерживать язык от западения. Расстегивают одежду на пострадавшем, ослабляют пояс и воротник. Нужно применять только способ ИД «изо рта в рот», так как другие способы малоэффективны. Оказывающий помощь располагается справа от пострадавшего; рот больного можно прикрыть марлей. Сделав глубокий вдох, фельдшер зажимает нос больному пальцами левой руки, герметично охватывает губами его губы и энергично вдувает воздух в его легкие. При эффективном применении этого способа грудная клетка пациента заметно расширяется после искусственного «вдоха» и затем опадает. Вдувание более 300 мл воздуха за каждый «вдох» обеспечивает удовлетворительный газообмен в легких. Следует делать 12 – 20 вдуваний в 1 мин. При сохранившейся сердечной деятельности искусственное дыхание «изо рта в рот» сразу приводит к уменьшению цианоза. Если произошла и остановка сердца, одновременно с искусственным дыханием следует делать непрямой (наружный) массаж сердца (рис. 5). Пациента укладывают на жесткое основание (на стол, пол) в том же положении, что и для искусственного дыхания. Фельдшер также находится справа от больного и, поместив левую ладонь на нижнюю треть грудины, а правую – поверх левой, энергично надавливает на грудину, прогибая ее на 3 – 4 см к позвоночнику. При этом кровь выдавливается из сердца в большой и малый круги кровообращения. При быстром отнятии рук от грудины грудная клетка и сердце расширяются, полости сердца наполняются кровью.

При правильном выполнении ритмические надавливания на грудину (50 – 60 раз/мин) позволяют в течение 1 – 2 ч поддерживать удовлетворительное кровообращение во внутренних органах и ЦНС, у больного появляется пульс на лучевой артерии, розовеет лицо, сужаются расширенные до того зрачки. При массаже сердца не следует прилагать чрезмерных усилий, чтобы не сломать ребра. Лучше, если реанимацией занимаются двое – один выполняет массаж сердца, другой – искусственное дыхание. Но иногда приходится одновременно делать и искусственное дыхание, и массаж сердца (одной правой рукой): при этом на 4 нажатия грудины нужно делать один искусственный «вдох». Нередко уже с первых минут реанимации удается восстановить дыхательную и сердечную деятельность. При неудаче следует через 3 – 5 мин реанимации ввести 0,5 – 1,0 мл 0,1 % раствора адреналина внутрисердечно и 2 – 4 мл кордиамина, 30 – 60 мг преднизолона и 15 000 – 30 000 ЕД гепарина в/в. Однако при введении медикаментов нельзя ни на минуту прерывать искусственное дыхание и массаж сердца. Нередко сердечная и дыхательная функции восстанавливаются через 20 – 40 мин после начала реанимации. Если в течение 2 ч реанимации не удалось вывести больного из состояния клинической смерти, необходимо прекратить реанимацию в связи с наступившей биологической смертью.

Рис. 5. Кардиореанимация:

а – закрытый массаж сердца; б – искусственное дыхание

После восстановления самостоятельного дыхания и кровообращения начинают основную медикаментозную терапию. При кардиогенном шоке обязательна катетеризация подключичной вены. Весьма эффективны при кардиогенном шоке ГКС: 150 – 300 мг и более гидрокортизона или 60 – 150 мг преднизолона вводятся в/в шприцем, повторными дозами по 30 – 60 мг или капельно (инфузоматом) на 500 мл физиологического раствора или5%глюкозы. Препаратом выбора при ИМ является нитроглицерин (нитросорбит), который вводят в/в капельно после предварительного введения адреналина, допамина и др. Норадреналин, сердечные гликозиды (СГ) при ИМ применяют с большой осторожностью, так как они могут спровоцировать отек легких вследствие стимуляции правого желудочка. При отеке легких очищают полость рта и глотку больного с помощью тампона или электроотсоса; ингаляцию кислорода проводят через маску кислородного аппарата КИ-3М (или аппаратом ИВЛ после интубации трахеи); используют носовые катетеры. При отеке легких применяют противопенную терапию с помощью паров 95 % этилового спирта, из аппарата Боброва или через маску наркозного аппарата, при этом поток кислородно-воздушной смеси постепенно увеличивают с 2 – 3 л/мин до 10 л/мин. Ингаляции 10 % спиртового раствора антифомсилана проводят с помощью аппарата КИ-ЗМ по 10 – 15 мин с перерывами при скорости 10 л/мин. Отвлечение жидкости из сосудов малого круга достигается путем в/в инфузии препаратов плазмы или альбумина (по 100 – 200 мл), под контролем центрального венозного давления – оно не должно превышать 20 см водяного столба. В стационарном лечении ОИМ важное значение имеет введение криоплазмы. Показаны мочегонные средства: лазикс, маннитол, гидрокарбонат натрия (борьба с ацидозом). Введение излишнего количества жидкости, особенно в сочетании с норадреналином, допамином может усугубить картину отека легких. Если у больного возникает психомоторное возбуждение, в/м или медленно в/в вводят галоперидол. Седуксен применять нежелательно, так как он понижает сократительную функцию сердца. Использование эуфиллина показано лишь при наличии сопутствующего бронхоспазма (эуфиллин повышает кислородную задолженность миокарда, усиливает одышку и тахикардию) (рис. 6).

Уже в раннем периоде ИМ врач применяет антикоагулянты, в первую очередь гепарин (фраксипарин), как для обезболивания, так и для борьбы с тромбообразованием в коронарных и других артериях и венах; препарат вводят по 5000 – 10 000 ЕД 3 – 4 раза/сут только в/в (лучше инфузоматом). Назначают АСК по 0,15 г/сут с первого часа острого ИМ и затем в течение 1 мес., что снижает и летальность (на 60 %), и риск повторного ИМ, а также ишемического инсульта. Применяют и тромболитические средства: фибринолизин (по 10 000 – 30 000 ЕД капельно), тканевой активатор плазминогена, стрептокиназу, в т. ч. интракоронарно. В острой фазе ИМ вводят в/в трентал (5 – 10 мл), в дальнейшем назначают непрямые антикоагулянты. Применение этих препаратов, как и амиодарона, позволяет уменьшить площадь поражения миокарда. Также эффективны в этом отношении ингибиторы АПФ: каптоприл, диротон. При желудочковой экстрасистолии врач вводит лидокаин в/в по 1 – 5 мл 2 % раствора, затем капельно пропафенон (ритмонорм).

Рис. 6. Схема лечения неосложненного инфаркта миокарда

При фибрилляции желудочков метод выбора – экстренная дефибрилляция.

Исход ИМ и трудоспособность после него зависят от темпов расширения режима физической активности больных. Тканевая организация ИМ начинается через 4 – 6 сут и заканчивается развитием фиброзного рубца на 20 – 30 сут; репаративные процессы в большинстве случаев заканчиваются через 5 – 6 нед. Режим двигательной активности должен, с одной стороны, предупреждать гипокинезию, с другой – исключить риск избыточной нагрузки на сердце. Рекомендуются следующие сроки пребывания больных ИМ в стационаре: при мелкоочаговом инфаркте без осложнений – 20 – 25 дней, с осложнениями – 25 – 35 дней; при трансмуральном ИМ без осложнений – 40 – 50 дней. При мелкоочаговом ИМ поворот на бок в постели разрешается на 1 – 2-е сут, присаживание – на 5 – 7-й день, ходьба – на 14-й день; при крупноочаговом ИМ: присаживание – на 13 – 17-й день, ходьба – на 22 – 28-й день, но повороты в постели также разрешаются с первых суток. Показаниями к началу ЛФК являются: удовлетворительное состояние больного, отсутствие одышки в покое; прекращение сильных и частых болей в области сердца; нормализация температуры тела, отсутствие отрицательной динамики на ЭКГ. Показатели адекватной реакции сердечно-сосудистой системы на нагрузку: учащение пульса на высоте нагрузки и в первые 3 мин после нее на 20 уд/мин, повышение систолического АД на 20 – 30 мм рт. ст., диастолического АД – на 10 мм рт. ст. Большое значение имеют массаж конечностей, протирание кожи спины камфорным спиртом, дыхательная гимнастика (проводит фельдшер).

После выписки из стационара рекомендуется долечивание в кардиологическом санатории (не менее 3 – 4 мес.). Если больной не направлен в кардиологический санаторий, то в течение 2 – 3 дней после выписки из стационара он адаптируется к домашним нагрузкам, продолжая находиться на III – IV двигательных режимах; разрешаются занятия лечебной гимнастикой по комплексам III – IV режимов, дозированная ходьба по улице. Когда пациент начинает ходить в амбулаторию, ему назначают V (щадяще-тренирующий) поликлинический двигательный режим, затем VI (тренирующий) режим ЛФК (Гасилин В. С., Куликова Н. М., 1971). Нагрузки при дозированной ходьбе в период реабилитации ИМ должны соответствовать индивидуальным возможностям сердечно-сосудистой системы пациента. Широко применяются дозированная ходьба, подъемы по лестнице, домашний велоэргометр и велосипед, прогулки на лыжах, плавание; в дальнейшем – бег трусцой (осторожно). Мышечная работа активирует фибринолиз, что снижает тромбогенность крови.