Коллектив авторов - Внутренние болезни в амбулаторной практике

• Название: Внутренние болезни в амбулаторной практике
• Автор: Коллектив авторов
• Жанр: Медицина

В книге изложена диагностическая и дифференциально-диагностическая тактика среднего медработника на амбулаторном этапе обследования и лечения больных. Приведены современные критерии диагностики важнейших наиболее распространенных заболеваний, прежде всего на основе физикальных методов исследования, с акцентом на раннее выявление патологии (коронарной, опухолевой и иной); подчеркнута необходимость комплексной оценки диагностических признаков. Приведены клинические примеры из реальной практики средних медработников. Упомянут и необходимый минимум инструментальных и лабораторных методов диагностики. Освещены вопросы профилактики и амбулаторного лечения наиболее распространенных болезней, основы ухода за больными. Приведены данные по сравнительной эффективности современных лекарственных средств, применяемых в практике средних медработников, по совместимости и побочным действиям медикаментов. Изложены принципы оказания неотложной помощи в критических состояниях. В многочисленных приложениях – нормативы основных лабораторных показателей, перечень онкомаркеров, данные о побочном действии медикаментов.

Книга рассчитана на самостоятельно работающих фельдшеров, акушерок, а также на учащихся медучилищ.

---

3.3.2. Ишемическая болезнь сердца

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – собирательный термин для обозначения группы нозологических форм, патогенез которых обусловлен дефицитом кислорода в сердечной мышце. Исходя из классификации ВКНЦ АМН СССР, выделяют следующие формы ИБС:

1. Внезапная коронарная смерть.

2. Стенокардия (С):

2.1. Стенокардия напряжения (СН):

2.1.1. Стабильная СН.

2.1.2. Нестабильная СН:

– впервые возникшая СН;

– прогрессирующая СН (СП);

2.2. Особая стенокардия (С покоя).

3. Инфаркт миокарда (ИМ):

3.1. Крупноочаговый (трансмуральный) ИМ.

3.2. Мелкоочаговый ИМ.

4. Постинфарктный кардиосклероз.

5. Нарушения сердечного ритма.

6. Безболевая ИБС.

В последние годы в классификацию внесены новые, малоизученные формы ИБС: коронарный синдром Х, гибернация миокарда и др. Поскольку не только причины ИБС, но и методы лечения отдельных форм ее принципиально различны, рекомендуется указывать в диагнозе нозологическую форму (например, стенокардия напряжения стабильная). Распространенность ИБС очень велика: около 1 % всего работоспособного населения Земли страдает ИБС. В России по официальной статистике заболеваемость ИБС в 4 раза выше, чем в среднем по Европе (фактическая заболеваемость ИБС еще выше, т. к. многие случаи ИБС шифруют в группу «прочие»).

3.3.3. Стенокардия

Стенокардия (С) – болевой синдром, обусловленный гипоксией миокарда, наиболее частая форма ИБС. До 10 – 15 % всех лиц 40 – 59-летнего возраста страдают стенокардией; в отдельных районах мира среди представителей некоторых профессий ее частота еще выше. Основная причина стенокардии – коронарный атеросклероз. Декомпенсация возникает при сужении коронарного русла на 75 % и более.

Клиника. Боль при стенокардии напряжения (СН) провоцируется физической нагрузкой, чаще всего локализуется за грудиной, иногда несколько левее или правее, она давящая или сжимающая, различной интенсивности (с. 56). Могут быть жгучие боли в подложечной области, изжога, стеснение в груди, скованность в горле, шее, чувство удушья. Типично распространение боли в руки, чаще левую по внутренней ее поверхности до мизинца, однако самостоятельного диагностического значения такая иррадиация не имеет. Очень часто боль при СН иррадиирует в левую лопатку, шею, нижнюю челюсть, зубы и язык. Не столь редка иррадиация ангинозной боли в правое плечо (ошибочно диагностируют плечевой артрит), в правый бок (думают о плеврите). Между тем при СН иррадиирующая вправо боль четко связана с физической нагрузкой и купируется нитратами. Приступ СН в большинстве случаев купируется через 1 – 2 мин после приема нитроглицерина. Без применения медикаментов приступ СН продолжается 2 – 10 мин, редко 20 – 30 мин (затянувшийся на более длительный срок ангинозный приступ указывает на инфаркт миокарда). Основными ЭКГ-признаками СН является смещение интервала ST, изменения зубца Т – его уплощение, направление вниз или высокий острый («гигантский») зубец Т.Для ранней диагностики коронарной недостаточности наиболее ценной является ЭКГ-проба с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрия); коронарография не позволяет выявить сужения мелких сосудов. Высокоинформативна мультиспиральная томография сердца.

Дифференциальную диагностику проводят с прогрессирующей стенокардией, кардиалгиями, патологией органов брюшной полости (Нобель Д., 2005).

Предупреждение стенокардии – это главным образом первичная профилактика атеросклероза; ее следует начинать уже в 35 – 40-летнем возрасте (при наследственной отягощенности – еще раньше), исключая, по возможности, факторы риска и стимулируя процесс делипидирования. Показано рациональное питание с ограничением животных жиров и легкоусвояемых углеводов, начиная с детского возраста. Необходимы нормализация массы тела (см. «Ожирение»), контроль АД (лучше – с помощью β-блокаторов).

У лиц среднего и пожилого возраста животные жиры должны составлять менее 20 % суточного калоража, сахар (рафинад и песок) – менее 20 %, сливочное масло – не более 30 г/сут суммарно. Общая калорийность – не более 2500 ккал/сут, при сопутствующем ожирении – не более 1800 – 2000 ккал/сут Белки в рационе должны составлять 80 – 90 г, жиры – 50 – 70 г, углеводы – 250 – 300 г. Исключаются: жирные мясные и рыбные бульоны, жирное мясо, жареная рыба, копчености, сельдь, красная рыба, икра, холодец, все консервы, маринады, соусы, подливы, перец, хрен, алкоголь, крепкий чай, кофе, белый хлеб, макароны, рожки, вермишель, мучное, торты, кексы. Резко ограничиваются: картофель (не более 90 г/сут), сахар-рафинад (до 40 г/сут), поваренная соль (4 – 5 г/сут), мясо (не более 150 г/сут), яичные желтки. Всего жидкостей – около 1,5 л/сут Принимать пищу следует 4 – 5 раз в день понемногу, никогда не наедаться досыта и не лежать после еды. Плотный завтрак вреден для лиц «сидячих» профессий. Опасны редкие, но обильные приемы пищи, переедание на ночь. Желательны добавление к диете молочных и рыбных продуктов, меда, полная замена сахара ксилитом, нутрасвитом, сахарином, фруктозой. Рекомендуется 1 – 2 раза/нед. в течение 1 – 2 мес. и в дни с плохими метеоусловиями проводить разгрузочные дни (с. 345).

Необходимо категорически исключить курение, по возможности ограничить стрессы. Уже в детском возрасте важно обеспечить достаточную физическую нагрузку, разумный режим учебы, отдыха.

Лицам среднего и пожилого возраста, особенно т. н. гиперреакторам (люди А-типа по Фридману и Розенману), рекомендуются регулярные физические нагрузки: утренняя гимнастика, джоггинг, производственные «физкультпаузы», езда на велосипеде, плавание в бассейне (1 – 2 раза/нед.) или в естественных водоемах. Фельдшер должен следить, чтобы соревнования пожилых лиц, перетренировка и «воскресный атлетизм» были исключены. Периодически проводят дни разгрузочно-диетической терапии (РДТ) (с. 342), фельдшер обеспечивает контроль глюкозы крови. При необходимости врач назначает психотропные средства: феназепам, мебикар, клозепид (элениум); последние два препарата снижают потенцию у мужчин (Приложение 5). Триоксазин, тазепам малоэффективны. При тревожно-депрессивном фоне больным СН показаны миансерин, амитриптилин – их также назначает врач. При нарушении процесса засыпания применяют нитразепам, донормил, пустырник.

Фармакопрофилактика. С помощью гиполипидемических препаратов: ловастатина* (0,04 – 0,08 г/сут), гемфиброзила*, пробукола, холестирамина («Система АВС» – антиагреганты, бета-блокаторы, статины) и других – необходимо поддерживать «безопасный» уровень холестерина сыворотки крови (не выше 4,5 ммоль/л) у всех лиц старше 40 лет, а при наличии риск-факторов – с25лет(Смирнов А. Н., 1994). Начиная со среднего возраста важно предупреждение тромбофилий, эритроцитозов (они вызывают сгущение крови). Однако доказано, что антиатерогенный эффект диеты и дозированной (под контролем фельдшера) физической активности во много раз больше, чем результат лекарственной профилактики. Об этом фельдшер должен напоминать пациентам. Вторичная профилактика и лечение атеросклероза включают, кроме того, длительный прием цитопротекторов, антиоксидантов (мексидол и др.). Пиридинолкарбамат* (пармидин) назначают по 0,25 – 0,5 г 3 раза в день месячными курсами с короткими перерывами, годами. Трентал* применяется в драже по 400 мг 2 раза в день, в дальнейшем – по 100 мг/сут в течение нескольких месяцев и лет. Нежелательны перерывы в приеме пиридинолкарбамата и особенно трентала ввиду «рикошетного» повышения агрегации клеток. Особенно необходимы эти препараты при резкой перемене метеоусловий, когда повышается вязкость крови и клейкость клеток. Клофибрат (мисклерон) малоэффективен; действие линетола, диоспонина, арахидена исчезающе мало.

Лечение. Впервые возникший приступ стенокардии – относительное показание для госпитализации, ибо речь идет о срыве коронарной компенсации. Антиангинальные средства улучшают коронарный кровоток, снижают преднагрузку и потребность миокарда в кислороде (табл. 5). Нитроглицерин, кардикет, изокет дают быстрый эффект. Однако если монотерапия нитратами не снимает полностью приступов СН, врач добавляет β-адреноблокаторы, при необходимости – и антагонисты кальция (коринфар, финоптин), дилтиазем. При стабильной СН (когда приступы возникают от небольшой нагрузки) необходима постоянная комбинированная терапия ангиангинальными средствами. Если у больного стенокардией имеется, кроме того, выраженная недостаточность кровообращения, помимо нитратов и рибоксина необходимы сердечные гликозиды и апрессин. Наш опыт показал эффективность при СН трентала, агапурина: в дозах 1 – 2 табл./сут при многомесячном применении они заметно улучшают микроциркуляцию крови в миокарде и головном мозге. Особенно необходимы эти препараты в дни плохих метеоусловий: перед грозой, при резком потеплении зимой, при магнитных бурях и др. Карбокромен (интенсаин, интеркордин) практически не расширяет венечные сосуды, его применение при С, как и АТФ, и кокарбоксилазы, не оправдано. Циннаризин (кавинтон) при С практического эффекта также не оказывает. Эуфиллин усиливает работу сердца без улучшения коронарного кровотока, увеличивает электрическую нестабильность миокарда. Фактически он способствует ишемии миокарда, поэтому его применение (традиционно широкое) при С должно быть ограничено; сходным действием обладает и компламин (теоникол). Определенное лечебное и профилактическое воздействие при СН имеет самомассаж грудной клетки с мазями «Звезда», «Апизатрон», «Финалгон» (осторожно). Наш опыт показывает, что мазь «Нитродерм» малоэффективна.