Валентина Карпюк - Частная психиатрия

• Название: Частная психиатрия
• Автор: Валентина Карпюк
• Издательство: ГрГМУ
• Жанр: Медицина
• Год: 2013

Пособие включает в себя подробное изложение курса лекций по вопросам частной психиатрии в соответствии с типовой программой по дисциплине «психиатрия и наркология» для специалностей 1–79 01 01 Лечебное дело, 1–79 01 02 Педиатрия. В пособии освещены вопросы клиники, диагностики, лечения психических и поведенческих расстройств в соответствии с диагностическими критериями МКБ – 10 и с учетом особенностей детского возраста.

---

Клинические проявления. Стержневой особенностью амне-стического синдрома является нарушение памяти. Кратковременная память и память на текущие события (от нескольких минут до нескольких дней) нарушена. Больной не может вспомнить, что он ел на завтрак или обед, свое имя и больницу, где он находится, а также имя врача. Нарушение памяти на текущие события лежит в основе антероградной амнезии. Память на хорошо заученный материал или события из отдаленного прошлого, например воспоминания детства, сохранна; но память на события из менее отдаленного прошлого (в течение последнего десятилетия или больше) нарушена, и это лежит в основе ретроградной амнезии. Память на текущие события (кратковременная непосредственная память), тестируемая по тому, как больной повторяет шесть цифр, не нарушается. Отсутствует адекватная самооценка нарушений памяти, которые больной пытается преуменьшить, логически объяснить или даже полностью отрицает. Менее выраженные нарушения со стороны восприятия и образования понятий могут обнаруживаться у больных алкоголизмом, но сенсорная сфера обычно бывает ненарушенной. Однако из-за значительной амнезии больной может быть дезориентирован. Довольно типичными являются отсутствие инициативы, эмоциональная упло-щенность и апатия, хотя больной реагирует на окружающие раздражители. Так как непосредственная (кратковременная) память не нарушена, больной в состоянии узнать обстановку и окружающих лиц, когда они к нему обращаются, но вскоре он забывает их, так как тут же наступает период нарушения памяти. Кон-фабуляции, за счет которых больной восполняет нарушения памяти ложной информацией, являются очень характерными, и наиболее часто встречаются при хроническом алкоголизме (Кор-саковский синдром). С течением времени конфабуляции обнаруживают тенденцию к исчезновению.

Диагноз «амнестический синдром» основывается на обнаружении существенных особенностей, в частности, нарушений кратковременной и долговременной памяти. Течение и прогноз амнестического синдрома зависит от предполагаемой причины заболевания. Начало в большинстве случаев относительно внезапное. Синдром может быть транзиторным или устойчивым, закончиться может полным или частичным восстановлением функции памяти, но иногда неподдающимся терапии, или даже прогрессирующим дефектом памяти. В целом течение обычно хроническое. Транзиторный амнестический синдром с полным выздоровлением типичен для эпилепсии, связанной с поражением височных долей, сосудистой недостаточностью, электросудорожной терапией, приемом таких лекарственных веществ, как бензо-диазепины или барбитураты, и остановкой сердечной деятельности. Постоянный амнестический синдром определенной степени выраженности может наступать после травмы головы, отравления окисью углерода, субарахноидального кровоизлияния, атрофии мозговой ткани и простого герпеса, энцефалита.

Лечение амнестического синдрома должно быть направлено на устранение лежащей в его основе причины (например, опухоли мозга). Особенно важно попытаться предупредить развитие энцефалопатии Вернике у больного алкоголизмом с помощью высоких доз тиамина и других витаминов. Если развилась энцефалопатия, ее надо лечить, чтобы предотвратить или свести к минимуму последующее развитие амнестического синдрома. Кроме того, больной должен получать комплекс витаминов, относящихся к группе В. Если все же синдром развивается, могут помочь такие мероприятия, как структурирование окружения, фармакотерапия, направленная против тревоги и ажитации. Лекарства, улучшающие память, не всегда эффективны.

Органический галлюциноз

В клинической картине доминирующими являются обманы восприятия, преимущественно в форме зрительного, слухового галлюциноза (реже – тактильного и других), при ясном сознании и относительно сохранной критике, отсутствии выраженного интеллектуального снижения, при отсутствии доминирующего расстройства настроения и доминирующих бредовых идей. Симптоматическая терапия начинается от момента выявления расстройства и может продолжаться неопределенно долго в зависимости от степени редукции симптоматики. Для купирования галлюцинаторной симптоматики применяются антипсихотические средства (антипсихотики) – галоперидол, рисперидон, зуклопентик-сол, амисульпирид и другие. Доза их должна быть безопасной (хорошо переносимой конкретным пациентом), минимальной и эффективной. Эффективное лекарственное средство подбирается последовательной монотерапией.

Комбинированное применение двух антипсихотиков допускается только как последний выбор при неэффективности 3-х последовательно назначенных лекарственных средств разных химических групп в адекватной дозе на адекватный период времени (не менее 3-х недель каждый), при этом один из антипсихотиков должен быть из группы атипичных антипсихотиков. Рекомендуются лекарственные средства с низким уровнем экстрапирамидных побочных эффектов (клозапин, рисперидон, сертиндол, оланзапин, амисульприд). Следует помнить, что все антипсихотические средства снижают противоэпилептический барьер, что необходимо учитывать при лечении больных эпилепсией. В наибольшей степени противоэпилептический барьер снижается кло-запином и антипсихотиками фенотиазинового ряда (хлорпрома-зин, трифлуоперазин и другими). Следует избегать пролонгированных форм типичных антипсихотиков. Рекомендуемые дозировки: галоперидол – 5–15 мг/сутки, рисперидон 2–4 мг/сутки, зуклопентиксол 2–10 мг/сутки (реже до 20 мг/сутки), трифлуопе-разин – 5–15 мг/сутки, клозапин – 50–200 мг/сутки, оланзапин – 510 мг/сутки, амисульприд 400–800 мг/сут.

Органическое бредовое расстройство

В клинической картине доминируют стойкие или рецидивирующие бредовые идеи (преследования, ревности, воздействия, изобретательства, реформаторства и другие), которые могут сопровождаться галлюцинациями, синдромом психического автоматизма, расстройствами мышления шизофреноподобного типа, изолированными кататоническими симптомами при ясном сознании и сохранности мнестических и когнитивных функций. Примером могут служить иктальные, постиктальные и интерикталь-ные психозы при эпилепсии. Не следует устанавливать диагноз органического бредового расстройства, если органическая причина носит неспецефический характер. Пример: неврологические признаки минимальной мозговой дисфункции или увеличение мозговых желудочков (установленное с помощью методов ней-ровизуализации), являющиеся относительно частой находкой у больных шизофренией. Для купирования бредовой и галлюцинаторной симптоматики применяют антипсихотики (антипсихотические средства). Доза должна быть безопасной (хорошо переносимой конкретным пациентом), минимальной и эффективной. Эффективное лекарственное средство подбирается последовательной монотерапией.

Комбинированное применение антипсихотических средств допускается только как последний выбор при неэффективности 3-х последовательно назначенных лекарственных средств разных химических групп в адекватной дозе на адекватное время (не менее 3-х недель каждый), один из которых должен быть атипичным. Рекомендуются лекарственные средства с низким уровнем экстрапирамидных побочных эффектов (клозапин, сертиндол, рисперидон, амисульприд). Следует помнить, что все антипсихотические средства снижают противоэпилептический барьер, что необходимо учитывать при лечении больных эпилепсией. В наибольшей степени противоэпилептический барьер снижается кло-запином и антипсихотиками фенотиазинового ряда (хлорпрома-зин, трифлуоперазин и другие). Следует избегать пролонгированных форм типичных антипсихотиков. Рекомендуемые дозировки: галоперидол 5–20 мг/сутки, рисперидон до 4–6 мг/сутки, зуклопентиксол 2–10 мг/сутки, реже до 20 мг/сутки (зуклопентик-сол ацетат в/м 25–50 мг 1 раз в 48–72 часа), трифлуоперазин 5–20 мг/сутки, клозапин 50–200 мг/сутки, амисульприд 400–800 мг/сутки (до 1200 мг/сут).

Органическое астеническое расстройство

Состояние, характеризующееся выраженной и постоянной эмоциональной несдержанностью или лабильностью, утомляемостью, разнообразными неприятными физическими ощущениями и болями, предположительно возникающими вследствие органического поражения мозга. Характерны головные боли, головокружения, плаксивость, вегетативная неустойчивость, гиперестезии. Чаще возникает в связи с цереброваскулярными заболеваниями или гипертонией.

В лечении используются основные группы лекарственных средств – транквилизаторы, антидепрессанты, нормотимики, а также противоэпилептические лекарственные средства с нормо-тимическим действием, ноотропы. Транквилизаторы: алпразолам 0,5–2 мг/сутки, клоназепам 2–4 мг/сутки, тофизопам 50–150 мг/сутки, медазепам 20–50 мг/сутки, мебикар 600–1500 мг/сутки. Анксиолитические средства из группы бензодиазепинов следует назначать постепенно, повышая дозировку, на срок, не превышающий 1 месяц, с последующим перерывом такой же длительности, и затем при отмене постепенно понижая дозировку. Антидепрессанты: кломипрамин 100–200 мг/сутки, флуоксетин 20–60 мг/сутки, флувоксамин 150–250 мг/сутки, сертралин 100–200 мг/сутки, пароксетин 40–60 мг/сутки, циталопрам 10–40 мг/сутки, эсциталопрам 10–30 мг/сутки. Нормотимики, а также противо-эпилептические лекарственные средства с нормотимическим действием: лекарственные средства вальпроевой кислоты 300–1500 мг/сутки, карбамазепин 400–1000 мг/сутки. При выраженной эмоциональной неустойчивости, вспыльчивости, дисфорических реакциях – антипсихотики: хлорпротиксен, перициазин, сульпи-рид. Ноотропы и средства, улучшающие мозговой кровоток: пир-ацетам, фенибут, винпоцетин, ницерголин, кальция гомопантоте-нат и другие. Среди методов психотерапии чаще всего используют поддерживающую, когнитивно-бихевиоральную, аутотренинг, технику саморегуляции, личностно-ориентированную, групповую, семейное консультирование.