Коллектив авторов - Клиническая патофизиология

• Название: Клиническая патофизиология
• Автор: Коллектив авторов
• Жанр: Медицина

Учебное пособие содержит лекции по клинической патофизиологии для системы послевузовского обучения (от годичной специализации до подготовки высококвалифицированного специалиста), составленные с учетом рекомендаций учебно-методического объединения по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России, Проблемно-методической комиссии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, Центрального методического совета Первого МГМУ им. И.М.Сеченова к учебным программам для высшего, послевузовского и дополнительного профессионального медицинского и фармацевтического образования.

Данные лекции базируются на основе учебной программы по дисциплине «Патофизиология» и предназначены для интернов, клинических ординаторов, аспирантов (адъюнктов), преподавателей курсов повышения квалификации, врачей, обучающихся в системе послевузовского профессионального образования, а также для студентов старших курсов медицинских вузов (курсантов).

---

Рис. 5.7. Скорость лимфатического дренажа при асептическом воспалении в брыжейке тонкой кишки наркотизированных белых мышей

Как видно из рис. 5.7, у контрольных животных (1) скорость лимфатического дренажа (время выведения маркера из ткани брыжейки) составляет меньше 40 мин. Центральная лимфа при ее внутривенном введении в неразведенном виде (1: 1) белым мышам с блокированной антитоксической системой не вызывала токсической реакции.

При воспалении (2) лимфатический дренаж резко замедляется. Лимфа становится токсичной: ее внутривенное введение в неразбавленном виде (1: 1) мышам с блокированной защитной системой приводит к гибели всех мышей. И только при разведении в 5 раз она убивала лишь часть получивших ее животных.

Очень скоро лимфатические пути в зоне воспаления оказываются частично разрушенными, частично парализованными или блокированными. Блокада окружающих патологический очаг лимфатических сосудов может быть охарактеризована как конфликт между интересами органа, в котором локализован патологический процесс, и интересами всего организма. Предупреждая диссеминацию патогенных микроорганизмов и продуктов распада, такая блокада защищает здоровые ткани. С другой стороны, она обусловливает их концентрирование в зоне повреждения, формируя и усиливая вторичную альтерацию.

Экссудация , вызванная альтерацией, в дальнейшем сама становится фактором инициации патологических сдвигов. Активация гликолиза и аэробного окисления, распад клеток и белков приводят к повышению содержания притягивающих и удерживающих воду мелких молекул. Повышение онкотического и осмотического давления в очаге воспаления ведет к набуханию и отеку. Особое место в развитии тканевого отека занимает муколитический энзим – гиалуронидаза. При воспалении ее количество в тканях резко возрастает. Она осуществляет гидролиз гиалуроновой кислоты – одного из полисахаридов основного вещества промежуточной ткани, что становится существенной причиной его гидратации. Воспалительный отек может сохраняться достаточно долго, чему способствует разрушение лимфатических капилляров и сосудов в очаге воспаления и их блокада в окружающих тканях.

Существенный элемент экссудации – лейкодиапедез, осуществляемый с участием находящихся в лейкоцитах протеолитических и гликолитических ферментов. Накопившиеся в огромном количестве в очаге воспаления клетки часто распадаются, усугубляя местную интоксикацию. Задерживаясь в лимфатических сосудах, принимающих лимфу от очага воспаления, распадающиеся лейкоциты расплавляют их стенки, провоцируя диссеминированный мелкоочаговый лимфотромбоз.

Пролиферация. Размножение элементов подвергнутой воспалению ткани характеризуется интенсивным синтезом в клетках РНК, ДНК, ферментов, основного вещества. Определенное место в пролиферативном процессе занимает новообразование лимфатических капилляров и сосудов. Сначала пролиферируют соединительнотканные структуры, позже – кровеносные и лимфатические капилляры, еще позже – специализированные клетки органа. Особенно выражено соединительнотканное перерождение в стазированных лимфатических сосудах в условиях хронического воспаления. Пролиферация соединительнотканных элементов опережает пролиферацию сосудов и специализированных клеток органа, требующих более благоприятных условий.

Важнейшая задача патогенетической терапии воспаления – активизация и более раннее восстановление интерстициального гуморального транспорта и лимфатического дренажа.

Роль лимфатической системы в патогенезе атеросклероза. Как известно, две трети толщины стенки артерий не имеют vasa vasorum, что определяет особую уязвимость массопереноса в этом отделе гуморального транспорта. На интерстициальном гуморальном транспорте и лимфатическом дренаже артериальной стенки лежит значительная нагрузка по продвижению и выведению липопротеидов, холестерина и различных метаболитов. Развитию атеросклероза предшествуют нарушения в системе регионарного интерстициального гуморального транспорта и лимфатического дренажа, инициирующие накопление холестерина, атерогенных липопротеидов, солей кальция и формирование бляшки. О том, что затруднение лимфоттока стимулирует развитие атеросклеротических изменений стенки аорты, артериальных сосудов и миокарда, свидетельствуют следующие экспериментальные данные (рис. 5.8).

Кроликам в пищу добавляли холестерин и ограничивали отток лимфы от этих органов (путем локальной электрокоагуляции лимфатических сосудов). Уже через 2 – 3 мес., при сравнении с интактными животными, в аорте, артериях и миокарде регистрировали существенное накопление холестерина. В условиях стимуляции лимфатического дренажа соответствующими препаратами холестерин накапливался значительно меньше. Одновременно обнаружено снижение содержания в крови свободного, эстерифицированного и общего холестерина, неэстерифицированных жирных кислот (и их комплексов с альбуминами), фосфолипидов, общих липидов и хиломикронов. Приведенные данные свидетельствуют о том, что активизация интерстициального гуморального транспорта и лимфатического дренажа в целях лечения атеросклероза патогенетически обоснована.

Рис. 5.8. Содержание холестерина (моль/л) в тканях контрольных (А) и подопытных (Б, В) кроликов. Количество холестерина в контрольной группе (А) принято за единицу;

Б – через 3 мес. холестериновой нагрузки; В – через 3 мес. холестериновой нагрузки при параллельной стимуляции лимфатического дренажа

Роль лимфатической системы в патогенезе опухолевого процесса. Лимфатическая система играет ключевую роль в ограничении распространения раковых клеток по организму и образовании в нем метастазов.

Процесс метастазирования включает три этапа.

Преимущественное проникновение клеток первичной опухоли в ЛимфС, что для организма является более благоприятным, чем их поступление в кровь.

Фиксация в лимфатическом узле и уничтожение задержанных опухолевых клеток. Если этого не происходит, то в ЛимфС образуются метастазы.

При недостаточности барьерной функции лимфатических узлов мигрирующие клетки опухоли через грудной проток попадают в кровь, разносятся по организму и могут образовывать метастазы.

В начальной стадии опухолевого процесса в регионарных лимфатических узлах возникают сдвиги, свидетельствующие о напряжении защитных функций. Происходит гиперплазия лимфоидной ткани, ретикулярных клеточных элементов, увеличивается содержание РНК.

При прогрессировании опухолевого процесса защитная функция лимфоидной ткани, лимфатических узлов постепенно снижается. На это влияют многие факторы: злокачественность первичной опухоли, количество поступающих в лимфатический узел опухолевых клеток, реактивное состояние лимфатического узла и всего организма, выраженность возрастной инволюции лимфатической системы, состояние иммунитета и др.

Защитную роль лимфатической системы при опухолевом процессе иллюстрируют следующие эксперименты. При внутривенном введении кроликам клеток асцитной карциномы все животные погибали на 20 – 26-й день. При эндолимфатическом введении погибала в те же сроки лишь половина животных. У выживших животных злокачественные клетки фиксировались в лимфатических узлах. Если через 35 дней после эндолимфатического введения опухолевых клеток удалить регионарные (к месту введения) лимфатические узлы, примерно у трети животных отдаленные метастазы не обнаруживались.

В опытах на собаках в периферический лимфатический сосуд вводили опухолевые клетки, меченные радиоактивной меткой. Когда их было немного, они практически все задерживались в лимфатических узлах. При увеличении количества вводимых клеток часть поступала с лимфой грудного протока в кровь.

Таким образом, способность лимфатических узлов задерживать опухолевые клетки зависит от количества наводняющих эти узлы злокачественных клеток. Между моментом проникновения опухолевых клеток в лимфатическую систему и моментом их прочной фиксации в лимфатических узлах проходит определенное время. Представляет потенциальную опасность их прорыв в кровь и образование отдаленных метастазов. Известно, что операция по удалению опухоли часто сопровождается усилением лимфогенной миграции опухоли. В этих условиях показаны воздействия, уменьшающие лимфатический дренаж тканей.

В экспериментах на собаках выяснено, что введение токсичного противоопухолевого препарата в лимфатическую систему (по сравнению с другими путями введения) значительно снижает его токсический эффект без уменьшения лечебного действия. Это стало основанием использовать эндолимфатический путь введения цитостатиков при лечении онкологических больных, которым из-за непереносимости приходилось отменять химиотерапию, осуществляемую обычными путями. Более того, эндолимфатическая химиотерапия позволяет при необходимости в 2 раза и более увеличить дозу противоопухолевого препарата и этим усилить его действие на клетки опухоли.