Коллектив авторов - Стоматология

• Название: Стоматология
• Автор: Коллектив авторов
• Жанр: Медицина

Это второе издание учебника для последипломного образования по специальности «Стоматология», созданного на основе большого клинического и педагогического опыта, результатов научных исследований ведущих специалистов Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. В учебнике представлен современный материал по различным разделам стоматологии в соответствии с учебной программой последипломной подготовки специалистов на этапе клинической ординатуры, утвержденной Министерством здравоохранения РФ.

Учебник предназначен для выпускников стоматологических факультетов медицинских вузов, интернов, клиническим ординаторам и врачей общей практики.

---

Что касается реминерализующей терапии, то она включает назначение фосфорно-кальциевых и некоторых других препаратов для принятия внутрь и в виде местной аппликации на зубы. Такое комплексное их назначение обеспечивает эффективную реминерализацию эмали и дентина, что подтверждают данные электронной микроскопии и электронного микрозондирования (Федоров Ю.А., Дрожжина В. А., 1994; Федоров Ю. А. [и др.], 1996; 1997).

В связи с тем что практически при всех нозологических формах некариозных поражений зубов этой группы показана комплексная реминерализующая терапия, чтобы избежать многократного повторения пломбирования впоследствии, приводим основные схемы ее назначения.

Так, общую реминерализующую терапию назначают курсами в течение года. Курс лечения включает прием глицерофосфата кальция в течение месяца в дозах, зависящих от возраста: 7 – 9 лет по 0,5 г/сут; 10 – 13 лет по 1,0 г/сут; 14 – 16 лет – по 1,5 г/сут.

Начиная с 10 лет и старше, эти назначения дополняются приемом препарата, содержащего биологически активные вещества, в том числе активные антиоксиданты и микроэлементы, необходимые для минерализации зубов, – «Кламин» или «Альгиклам» по 1 таблетке в день за 15 мин до еды 30 – 60 дней подряд.

Кроме того, курс лечения обязательно включает назначение поливитаминных комплексов, например, таких как «Комплевит» или «Спектрум» с 7 – 9 лет по 1 драже в день, с 10 лет и старше – по 2 драже в день в течение месяца, сразу после завтрака.

В зависимости от нозологической формы и клинического проявления поражения зубов таких курсов может быть 3 в год с равными сроками перерывов между ними, но может быть и один-два курса в год, о чем будет указано в рекомендациях по лечению конкретных нозологических форм заболевания зубов.

Местная реминерализующая терапия основана на активном проникновении макро- и микроэлементов в эмаль и дентин зубов в процессе местного воздействия в виде аппликаций. В связи с тем что реминерализующие аппликации больной должен делать ежедневно и, как правило, длительный срок, наиболее целесообразно, чтобы осуществлял их сам пациент или его родители, если ребенок мал и не может еще этого делать. С этой целью мы назначаем ежедневные аппликации кальций фосфат содержащими зубными пастами типа «Новый жемчуг», «R.O.C.S.» и др. Эти зубные пасты содержат глицерофосфат кальция и другие микроэлементы, активно проникающие в эмаль и дентин и способствующие их минерализации. Проведение аппликаций является простым и доступным методом, не требующим специальных медицинских навыков, их следует проводить постоянно в течение всего времени лечения. Кальций и фосфат проникают в ткани зуба из пасты в количестве 0,6 – 0,9 %. Важным фактором успешного лечения является регулярный и тщательный уход за зубами также с использованием кальций фосфат содержащих зубных паст. Процедура аппликаций зубных паст может проводиться после чистки зубов двумя путями. Первый путь – ватным валиком изолируют зубы от щек, губ и языка, а затем, сидя перед зеркалом, пациент сам наносит указанные зубные пасты тонким слоем на зубы, покрывая их со всех сторон, а не только в участке поражения. Второй путь – можно использовать специальные аппликационные ложки или индивидуально изготовленные каппы, на которые наносят зубную пасту и вводят ее в полость рта. Процедура продолжается 10 – 15 мин, после сплевывают, прополаскивают рот водой и не принимают пищу в течение часа.

Эти общие положения и рекомендации о лечении некариозных поражений зубов будут уточнены и конкретизированы при рассмотрении отдельных нозологических форм этих заболеваний в зависимости от их клинических проявлений, т. е. от наличия тех или иных нарушений эмали и дентина у больных.

Гипоплазия эмали зубов

Гипоплазия эмали – это порок ее развития, наступающий в результате нарушения обменных процессов в развивающемся зубе и проявляющийся в количественном и качественном нарушении строения зуба. Так, И. Г. Лукомский (1955) и С. И. Вайс (1965) рассматривали гипоплазию эмали как нарушение минерализации при ее формировании. Между тем В. К. Патрикеев (1967), М. И. Грошиков (1985) считали, что в первую очередь нарушаются процессы организации белковых структур, а затем уже на этом фоне проходит недостаточная минерализация эмали.

Этиологическим фактором развития гипоплазии эмали считают недостаточную или замедленную функцию одонтобластов. Это возникает в связи с нарушением обмена во всем организме под влиянием различных заболеваний или в результате нарушения обмена в отдельных фолликулах зубов под влиянием механической травмы, инфекции, проникающей радиации и др. В зависимости от действующей причины, нарушение возникает в группе зубов, формирующихся в один и тот же период (системная гипоплазия); на нескольких рядом стоящих зубах одного или разного периода развития (очаговая гипоплазия); на одном или нескольких зубах (местная гипоплазия). По нашим наблюдениям, системная гипоплазия составляет 90,6 % поражений такого рода, из которых 44,7 % у мужчин и 53,3 % у женщин. Системная гипоплазия эмали, по данным М. И. Грошикова (1985), встречается в 2 – 14 % случаев, характеризуется нарушением развития эмали во всех или группе зубов одновременно. По нашим данным, гипоплазия эмали встречается у 12 – 19 % детей. Дефекты гипоплазии локализуются на симметрично расположенных зубах, в одном и том же участке коронок, с очагом поражения одинаковой ширины, т. е. клиническое ее проявление одинаково на всех зубах. Однако на временных зубах она встречается редко, в основном как результат нарушения обмена в организме беременной женщины, и крайне редко, вследствие нарушения обмена у ребенка, в первые месяцы жизни. Часто гипоплазия сочетается с врожденной аллергией, сопровождающейся нарушением водно-минерального обмена. Гипоплазия возникает также у детей, перенесших поражения ЦНС, переболевших гемолитической желтухой, на фоне резус-конфликта, страдающих рахитом, тетанией, желудочно-кишечными заболеваниями, нарушениями эндокринной системы, у искусственно вскармливаемых, при врожденном сифилисе.

Клинически гипоплазия проявляется в виде пятен, углублений разной величины и формы, бороздок и даже полного отсутствия эмали на каком-либо участке зуба. По локализации участка гипоплазии можно судить о возрасте, в котором происходит нарушение минерального обмена, а по ширине участка поражения определяют длительность воздействия данного фактора. По количеству участков гипоплазии, располагающихся параллельно режущему краю коронки, уточняют, сколько раз возникало нарушение обмена в организме ребенка. Следует отметить, что более 60,0 % дефектов гипоплазии развивается в первые 9 мес. жизни ребенка, когда еще слабо выражены компенсаторные и адаптационные механизмы, и любые неблагоприятные факторы (болезнь, неправильное питание) могут вызвать нарушение обмена в организме. Поэтому гипоплазия чаще встречается в области режущего края резцов, клыков и бугров первых моляров. При заболеваниях детей в течение 3 – 4 лет жизни, гипоплазия проявляется на остальных зубах поражением коронки зуба вплоть до пришеечной области, а у первых и вторых моляров пятна могут быть на жевательной поверхности.

Различают следующие клинические формы гипоплазии:

Пятнистая форма гипоплазии проявляется в виде пятен белого цвета с четкими границами, гладкой блестящей поверхностью, располагающихся на одном уровне симметрично расположенных коронок зубов. Симметричность характеризуется не только расположением пятен, но и их формой, размером.

Эрозивная форма гипоплазии (рис. 4.1, см. цв. вкл.) характеризуется истонченностью слоя эмали в различных местах коронки зуба на ограниченном участке. Дефекты имеют разную, но чаще округлую форму, располагаются симметрично на одноименных зубах, как правило, одного размера и формы.

Бороздчатая форма гипоплазии проявляется в виде бороздчатых углублений эмали различной ширины и глубины, расположенных параллельно режущему краю. На дне бороздок слой эмали истончен, а иногда совсем отсутствует.

Смешанная форма гипоплазии характеризуется чередованием белых пятен и эрозий на отдельных зубах и даже в пределах одного зуба или сочетанием бороздок, эрозий и пятен. В последние годы она встречается чаще, что затрудняет диагностику поражений эмали, так как ранее подобных ситуаций не встречалось.

По нашим данным пятнистая форма гипоплазии встречается у 47 % больных, эрозивная – у27 %,бороздчатая – у 5,2 %, смешанная – у21%обследованных.

Нередко гипоплазия эмали сочетается с зубочелюстными деформациями, к ней относятся зубы Гетчинсона, Фурнье, Пфлюгера. Считают, что кариес зубов при гипоплазии эмали встречается чаще, чем в обычных зубах, так как нарушена минерализация тканей зуба (Грошиков М. И., 1985).