Василий Малышев - Переломы челюстей

• Название: Переломы челюстей
• Автор: Василий Малышев
• Жанр: Медицина

В книге приведены сведения о частоте и причинах возникновения переломов челюстей. Подробно разобраны симптоматология переломов, методы клинического и рентгенологического обследования больных на госпитальном этапе и в стационаре. Изложены методики транспортной и лечебной иммобилизации отломков челюстей, вопросы специального ухода и лечебного питания, а также общие и местные мероприятия, направленные на ускорение заживления переломов. Описана лечебная тактика при оказании помощи наиболее тяжелой категории пострадавших с сочетанными повреждениями челюстей и других областей тела. Большое внимание уделено разбору диагностических, лечебных и организационных ошибок на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи больным с переломами челюстей. Подробно анализируются ошибки и осложнения, встречающиеся в период стационарного лечения, а также при амбулаторном долечивании. Приведены рекомендации по их предупреждению.

Книга рассчитана на врачей-стоматологов, хирургов и травматологов.

2-е издание, переработанное.

---

Если щель перелома проходит в области верхушки корня и имеется значительное смещение отломков, то, как правило, возникает разрыв сосудисто-нервного пучка, что влечет за собой в ряде случаев «необратимые дистрофические и воспалительные изменения пульпы» [Шаргородский, 1975].

Такие зубы являются потенциально опасными в отношении возникновения травматического остеомиелита и, как правило, подлежат удалению. Если цемент корня обнажен на значительном протяжении, а с момента травмы до наложения надежной иммобилизации проходит время, достаточное для возникновения воспалительного процесса, такие зубы также подлежат удалению.

Чем быстрее от момента травмы начинают лечение (лечебная иммобилизация, введение антибиотиков), тем больше шансов на сохранение зуба. Оставленные в щели перелома зубы подлежат активному наблюдению в течение всего периода заживления перелома, а в последующем производят регулярную проверку как состояния самого зуба, так и его периапикальных тканей. Проведение электроодонтодиагностики в процессе наблюдения за зубом является очень важным мероприятием.

Анализируя наши клинические наблюдения над больными, мы склоняемся к убеждению, что наибольшую гарантию профилактики травматического остеомиелита дает комплекс мероприятий: возможно раннее (по показаниям) удаление зуба из щели перелома с обязательным (по возможности) ушиванием лунки наглухо, ранняя надежная фиксация отломков, раннее введение антибиотиков. Одним из важных моментов специализированного лечения больных с переломами нижней челюсти является безболезненное вправление и закрепление отломков. Надежное обезболивание при наложении шинирующих устройств не только избавляет больного от излишних страданий, но и приводит к расслаблению рефлекторно сократившихся мышц, что в значительной степени облегчает вправление отломков. Кроме того, многие больные особенно тревожно настроены перед предстоящим вмешательством, возбуждены, испытывают чувство страха, неуверенности, находятся в состоянии психического напряжения. По рекомендации и под контролем анестезиолога следует шире применять транквилизаторы (седуксен, мепробомат, валиум) при шинировании и оперативном лечении переломов [Шведов, 1976, 1977]. Седуксен следует давать за 30 – 40 мин до вмешательства (взрослым 1 – 2 таблетки). Во время наложения назубных шин можно применять нейролептанальгезию в чистом виде (фентанил, дроперидол или таламонал) или же в сочетании с местной инфильтрационной и проводниковой анестезией. При оперативном закреплении отломков используются как местное, так и общее обезболивание. Выбор анестезии зависит не только от общего состояния больного, но и от локализации и количества переломов, степени смещения отломков, а также от времени, которое предполагается затратить на производство остеосинтеза. В большинстве случаев при свежих переломах тела и ветви челюсти, за исключением высоких переломов мыщелкового отростка, особенно сопровождающихся вывихом суставной головки, можно обойтись местной проводниковой и инфильтрационной анестезией в сочетании с нейролептанальгезией. Проводниковую анестезию следует чаще проводить у овального отверстия (лучше всего с двух сторон) с таким расчетом, чтобы выключить не только чувствительные, но и двигательные стволы третьей ветви тройничного нерва. В тех случаях, когда остеосинтез проводят под общим обезболиванием, применяют эндотрахеальный наркоз с мышечной релаксацией, что обеспечивает полную безболезненность оперативного вмешательства и облегчает действие оператора, особенно в труднодоступных областях (мыщелковый отросток). Кроме того, полное расслабление мышц позволяет легче вправить отломки и удерживать их до момента прочного скрепления. Как правило, наркоз проводят с интубацией через нос, что позволяет контролировать правильность сопоставления отломков еще и по смыканию зубных рядов.

ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Из средств ортопедического лечения наиболее распространенным является метод назубного проволочного шинирования, основы которого, как известно, были заложены С. С. Тигерштедтом еще во время первой мировой войны при лечении раненых с челюстно-лицевыми травмами в полевых условиях.

• Гнутые шины из алюминиевой проволоки (сечением 1,8 мм) бывают гладкими – одночелюстными и с зацепными петлями для челюстного вытяжения и закрепления отломков.

• Гладкие шины (одночелюстные) накладываются в тех случаях, когда щель перелома челюсти располагается в пределах зубного ряда и на каждом отломке имеются не менее двух-трех прочно сидящих в своих лунках зубов.

• Шины с зацепными петлями применяют при тугоподвижных отломках или при переломах в области угла и ветви челюсти.

Шины должны точно повторять изгиб зубной дуги и прилегать к коронке каждого зуба. Закрепление шины к каждому зубу осуществляется с помощью проволочных лигатур (бронзоалюминиевая проволока сечением 0,3 – 0,4 мм). Правильное изготовление различных видов шин и уход за ними имеют большое значение для течения заболевания. Шину нужно фиксировать по возможности к большему числу зубов, она не должна прилегать к десневому краю во избежание его травмирования. Зацепная петля должна быть изогнута под углом 45° к десне, длина ее около 3 мм, что обеспечивает хорошее удерживание на петле резиновых колец. Уменьшение угла с одновременным близким прилеганием зацепной петли к десне может вызвать образование пролежней.

Однако этот метод, так хорошо зарекомендовавший себя, не лишен недостатков, поэтому потребовались дальнейшие разработки и усовершенствования. Одним из отрицательных моментов при использовании назубных проволочных шин является фактор времени.

Специалистам хорошо известно, как длителен процесс изгибания шины с зацепными петлями и укрепления ее на зубах. Вследствие этого в послевоенные годы поиски были направлены на изыскания новых, более современных и совершенных приемов и средств, которые позволили бы сократить время, затрачиваемое на применение этой методики, за счет упрощения техники изготовления фиксирующих устройств и повышения их эффективности.

Усовершенствование ортопедических (назубных) способов закрепления отломков нижней челюсти проводили в следующих основных направлениях:

1. Упрощение техники изготовления зацепных петель при межчелюстном закреплении и вытяжении отломков нижней челюсти [Попудренко, 1955; Степанов, 1957].

2. Ускорение процесса закрепления назубных проволочных шин к зубам с помощью быстротвердеющих пластмасс [Аржанцев, 1964, 1975; Клементов, 1965; Sazama, 1952; Schuchard, 1956; Rothe, 1968].

3. Стандартизация назубных шин [Васильев, 1968; Гордашников, 1970; и др.].

Рис. 11. Крючки с резиновыми кольцами П. И. Попудренко

4. Применение новых материалов – капроновой нити, быстротвердеющих пластмасс [Марей, 1958; Корейко, 1959; Егоров и др., 1960; Ильин, 1960; Варшавский, 1960; Фригоф, 1961; Кикалишвили, 1962; и др.].

5. Разработка новых методик назубного шинирования [Баронов, 1967, 1968; Пелипась, 1969; Центило, 1969].

А. И. Степанов (1955) для облегчения назубного шинирования и сокращения времени оказания врачебной помощи предложил стандартные зацепные крючки, которые надеваются на гладкие одночелюстные проволочные шины до привязывания к зубам, что упрощает и облегчает процесс изготовления шины, экономит время на ее изгибание, уменьшает число примерок шины во рту пострадавшего.

П. И. Попудренко (1955) с целью межчелюстного вытяжения и закрепления отломков нижней челюсти предложил использовать гладкие алюминиевые проволочные шины, на которые накладываются специальные крючки с надетыми на них резиновыми кольцами (рис. 11). Если проходила необходимость в межчелюстном вытяжении и закреплении, крючки легко снимались и дальнейшее лечение осуществлялось с помощью гладкой одночелюстной шины, время шинирования было сокращено на 20 – 30 мин.

А. П. Вихров и М. А. Слепченко (1981) предложили оригинальную методику закрепления назубных металлических шин с помощью проволочных лигатур, которые не обводят вокруг шейки зуба. Согласно данной методике, в межзубные промежутки снаружи внутрь вводят лигатурную проволоку, изогнутую в виде петли. Со стороны полости рта через петли проводят полиамидную нить сечением 1 мм, концы которой (длиной около 2 см) выводят позади последнего зуба на вестибулярную поверхность коронок зубов. Назубная шина размещается ниже экватора коронок зубов между двумя концами лигатур, расположенных снаружи. После подтягивания концы лигатурной проволоки, захватывающей полиамидную нить и шину, скручивают. Создается прочное крепление, при котором фиксирующее устройство не соприкасается со слизистой оболочкой десны, сокращается время, затраченное на закрепление шин (рис. 12).