Василий Малышев - Переломы челюстей

• Название: Переломы челюстей
• Автор: Василий Малышев
• Жанр: Медицина

В книге приведены сведения о частоте и причинах возникновения переломов челюстей. Подробно разобраны симптоматология переломов, методы клинического и рентгенологического обследования больных на госпитальном этапе и в стационаре. Изложены методики транспортной и лечебной иммобилизации отломков челюстей, вопросы специального ухода и лечебного питания, а также общие и местные мероприятия, направленные на ускорение заживления переломов. Описана лечебная тактика при оказании помощи наиболее тяжелой категории пострадавших с сочетанными повреждениями челюстей и других областей тела. Большое внимание уделено разбору диагностических, лечебных и организационных ошибок на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи больным с переломами челюстей. Подробно анализируются ошибки и осложнения, встречающиеся в период стационарного лечения, а также при амбулаторном долечивании. Приведены рекомендации по их предупреждению.

Книга рассчитана на врачей-стоматологов, хирургов и травматологов.

2-е издание, переработанное.

---

Рис. 12. Способ закрепления назубных металлических шин с помощью проволочных лигатур и полиамидной нити по А. П. Вихрову – М. А. Слепченко

Рис. 13. Крепление назубных проволочных шин быстротвердеющей пластмассой по А. В. Клементову

Следует отметить, что описанные предложения явились существенным вкладом в дело усовершенствования назубного шинирования при лечении переломов нижней челюсти.

Хорошо известно, что надежная фиксация отломков назубными проволочными шинами обеспечивается лишь тогда, когда шина укреплена лигатурами по возможности к каждому зубу. Не менее хорошо известно, насколько длителен, трудоемок и утомителен для больного и врача этот процесс привязывания.

Одним из пионеров внедрения в практику челюстно-лицевой травматологии быстротвердеющих пластмасс был L. Sazama (1952), который для укрепления проволочных шин к зубам начиная с 1948 г. стал применять спофакрил. Наложив несколько лигатур на отдельные зубы, дальнейшее укрепление проволочной шины он осуществил за счет быстротвердеющей пластмассы, которая, покрывая шину, вдавливается в межзубные промежутки. По мнению автора, предлагаемый метод улучшает, ускоряет и упрощает челюстное шинирование.

А. В. Клементов разработал методику применения быстротвердеющих пластмасс для фиксации назубных проволочных шин. Им предложены три варианта крепления (рис. 13).

При оказании помощи раненым с переломами нижней челюсти при массовом поступлении пострадавших, когда к проведению лечебных мероприятий привлекаются и неспециалисты, необходимо иметь стандартные фиксирующие приспособления, способствующие упрощению методики назубного шинирования (рис. 14).

Рис. 14. Стандартные фиксирующие приспособления при переломах челюстей сверху вниз:

1 – французский образец; 2 – 3 – стандартные проволочные шины; 4 – шина В. С. Васильева; 5 – шина В. Л. Гордашникова

б Рис. 15. Стандартная назубная ленточная шина В. С. Васильева:

а – общий вид; б – на больном

В. С. Васильев (1967, 1968) разработал стандартные назубные ленточные шины с зацепными крючками, изготовленные из нержавеющей стали (рис. 15, а), для лечения переломов челюстей. Стандартная назубная ленточная шина В. С. Васильева на больном представлена на рис. 15, б. По мнению автора, предложенные шины имеют ряд существенных преимуществ перед гнутыми проволочными шинами:

1. Не требуют индивидуального изготовления, что в значительной степени упрощает закрепление отломков.

2. Не мешают правильному смыканию зубных рядов даже при наличии глубокого прикуса.

3. Зацепные крючки шины не травмируют слизистую оболочку преддверия полости рта.

4. Удобны в гигиеническом отношении, так как остатки пищи с них легко смываются при ирригации полости рта.

Рис. 16. Непрерывное лигатурное шинирование по способу Obwegeser (1952) в модификации Neuner (1957)

На рис. 16 представлен способ непрерывного лигатурного шинирования.

Металлические конструкции в полости рта используют достаточно широко, но применяемый металл не всегда индифферентен по отношению к слизистой оболочке полости рта, поэтому поиски индифферентных материалов для назубного шинирования вполне правомерны. Некоторые работы последних лет подтверждают это положение. O. Schwind (1968) на основании клинико-экспериментальных исследований пришел к выводу, что все металлы (в том числе и нержавеющая сталь), вводимые в полость рта, могут подвергаться коррозии, если они не обладают достаточной резистентностью. Возникшие токи малого напряжения, помимо патологического воздействия на организм, могут вызывать активирование патогенных возбудителей, имеющихся в полости рта. З. Пенев, И. Тодоров (1970) исследовали величины гальванического тока в слюне при наличии назубных металлических шин (стальных, алюминиевых, алюминиево-стальных) и убедились в том, что при наличии во рту алюминия и его комбинаций образуется сила тока, значительно превышающая допустимую физиологическую норму. Патологические изменения тканей полости рта (подтвержденные клинически и гистологически) значительно выражены. Авторы настоятельно рекомендуют отказаться от применения этих шин.

Во избежание нежелательного патологического воздействия тока на слизистую оболочку полости рта М. А. Aramany (1970) рекомендовал использовать для назубных шин хромокобальтовые сплавы.

А. Н. Волковец (1990) предложил использовать для лечения переломов нижней челюсти проволочные шины, расположенные по язычной поверхности зубов. Такие шины наиболее целесообразно применять при локализации щелей перелома в области подбородочного отдела нижней челюсти. Основным преимуществом проволочной шины, расположенной по язычной поверхности зубов, является то, что ее жесткость при деформациях превышает жесткость вестибулярной дуги в 2 – 2,5 раза, что обеспечивает более стабильную фиксацию отломков и сокращение сроков появления признаков консолидации отломков.

Для предупреждения возможного разгибания крючков из лигатурной проволоки при бимаксиллярном шинировании язычными проволочными шинами, им необходимо придавать Т-образную форму с наличием опорного и удерживающего плеча.

При частичной адентии «распорку» на язычных проволочных шинах следует изготавливать либо из пластмассы, либо путем формирования шиповидных отростков на проволочной шине с сохранением непрерывности дуги. Наклонная плоскость при переломах мыщелкового отростка и ветви нижней челюсти для предупреждения его бокового смещения в поврежденную сторону на язычных проволочных шинах формируется на стороне перелома и опирается на язычную поверхность коронок верхних моляров.

Н. И. Иващенко (2000) разработал способ иммобилизации челюстей назубным шинированием, при этом разработанная им шина получила название двойной гладко-петлистой назубной проволочной шины.

Шина изготавливается из нихромовой проволоки толщиной 0,8 – 1,0 мм. Для лигатур используется нихромовая проволока толщиной 0,2 – 0,3 мм. Заготовки шин (рис. 17) могут быть изготовлены заранее в виде основных модификаций заготовок: симметричной, несимметричной и параллельных, при которых обе части изготавливаются из двух раздельных кусков проволоки или одного.

Рис. 17. Основные типы заготовок двойной гладко-петлистой шины по Н. И. Иващенко

Рис. 18. Двойная гладко-петлистая проволочная шина, симметричная; второй вариант – с дополнительными упорными петлями по Н. И. Иващенко

При фиксации шины ее гладкими концами охватывают крайние зубы, включаемые в шину, например вторые моляры. После выведения гладких концов на вестибулярную сторону зубного ряда их укладывают параллельно петлистой части ближе к режущему краю зубов. При наложении симметричной шины гладкие концы скручивают. При наложении несимметричной шины коротким концом захлестывают петлистую часть в области крайнего зуба, гладкую же часть укладывают параллельно петлистой. При наложении параллельных шин соблюдается то же правило; в области крайних зубов введение концов шины в межзубный промежуток не обязательно. Обе части шины фиксируют к зубам лигатурами, при этом, как правило, обе параллельно расположенные части шины фиксируют к каждому зубу одной лигатурой. Благодаря петлевому охвату крайних зубов, наиболее выраженному у симметричной шины, отпадает необходимость фиксации лигатурами к последнему и предпоследнему зубу с каждой стороны. При глубоком прикусе могут быть наложены фрагментарные шины только на боковые отделы нижнего зубного ряда; в таких случаях возможно избежать неудобств, связанных с наличием данной аномалии. На гладкой части шины могут быть сформированы наклонная плоскость, распорочный изгиб; при этом количество зацепных петель на петлистой части шины не уменьшается. При необходимости шина может быть наложена на половину зубного ряда.

Вариантом (рис. 18) является способ, при котором на петлистой части шины изгибают под углом 45° дополнительно упорные петли. Эти петли, упираясь в гладкую часть, предотвращают возможность отгибания зацепных петель под действием межчелюстных тяг [Иващенко, 2000].

Развитие промышленной химии, появление различных рецептов быстротвердеющих пластмасс, с одной стороны, а также стремление к замене металлических конструкций – с другой, послужило толчком к разработке методик внелабораторного изготовления назубных шин из синтетических материалов.

И. Е. Корейко (1956, 1959) разработал несколько видов шин (съемных и несъемных) из быстротвердеющей пластмассы: назубная повязка с попарным связыванием зубов-антагонистов, назубная пластмассовая повязка типа «машинного» шва, назубные несъемные шины, съемные назубные и наддесневые шины.