Василий Малышев - Переломы челюстей

• Название: Переломы челюстей
• Автор: Василий Малышев
• Жанр: Медицина

В книге приведены сведения о частоте и причинах возникновения переломов челюстей. Подробно разобраны симптоматология переломов, методы клинического и рентгенологического обследования больных на госпитальном этапе и в стационаре. Изложены методики транспортной и лечебной иммобилизации отломков челюстей, вопросы специального ухода и лечебного питания, а также общие и местные мероприятия, направленные на ускорение заживления переломов. Описана лечебная тактика при оказании помощи наиболее тяжелой категории пострадавших с сочетанными повреждениями челюстей и других областей тела. Большое внимание уделено разбору диагностических, лечебных и организационных ошибок на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи больным с переломами челюстей. Подробно анализируются ошибки и осложнения, встречающиеся в период стационарного лечения, а также при амбулаторном долечивании. Приведены рекомендации по их предупреждению.

Книга рассчитана на врачей-стоматологов, хирургов и травматологов.

2-е издание, переработанное.

---

И. Е. Корейко (1956, 1959) разработал несколько видов шин (съемных и несъемных) из быстротвердеющей пластмассы: назубная повязка с попарным связыванием зубов-антагонистов, назубная пластмассовая повязка типа «машинного» шва, назубные несъемные шины, съемные назубные и наддесневые шины.

По мнению автора, пластмассовые шины не вызывают видимых патологических изменений в тканях, с которыми они соприкасаются, обеспечивают надежную фиксацию отломков и в коррекции не нуждаются.

М. Р. Марей (1958, 1959) сообщил о методике изготовления одно- и двухчелюстных шин из быстротвердеющей пластмассы, которые формируют с помощью алюминиевой формы в виде желобка, изогнутого по рельефу зубной дуги. В качестве зацепных петель автор рекомендует использовать лигатурную бронзоалюминиевую проволоку или же пластмассовые штифтики.

П. М. Егоров, А. И. Маркин, Д. И. Петровский, М. Б. Швырков (1960) предложили способ изготовления челюстных шин из быстротвердеющей пластмассы для скрепления отломков нижней челюсти. При наложении гладкой шины авторы скрепляют капроновой или нейлоновой лигатурой ряд зубов, прикрепляя в то же время к каждому зубу с вестибулярной стороны бусинку из пластмассы (как и И. Е. Корейко) или же из стекла. Для формирования будущей шины используют свинцовую пластинку, изогнутую в виде желобка, в который помещают пластмассовое тесто. Привязанные к зубам бусинки, погружаясь в полимеризующуюся пластмассу, обеспечивают плотное удержание шины на наружной поверхности зубов. В случае необходимости применения межчелюстного вытяжения и фиксации в гладких шинах проделывают бором углубления, в которые вмуровывают пластмассовые штифты, играющие роль зацепных петель.

Р. М. Фригоф (1961) применил быстротвердеющую пластмассу стиракрил для лечения переломов нижней челюсти. При переломах в пределах зубного ряда автор связывал лигатурной проволокой по два стоящих рядом с линией перелома зуба и скреплял отломки с помощью фиксирующих стиракриловых капп. К. А. Мельников (1966) использует предложенную Р. М. Фригофом методику для лечения переломов нижней челюсти у детей.

Представляют интерес предложения К. И. Кикалишвили (1962) – простейшая шина для фиксации отломков челюсти, которая изготавливалась непосредственно в полости рта без предварительного связывания зубов лигатурами, и Л. П. Пикалова (1966) – привязывание к зубам стержня из полиамидной смолы (сечением 2 – 3 мм) с помощью полиамидной нити «машинным» швом с последующим укреплением шины быстротвердеющей пластмассой.

Что настораживает в тех методах, при которых шина укрепляется быстротвердеющей пластмассой за счет вхождения ее в межзубные промежутки? Это, во-первых, то, на что обратил внимание один из первых, применивших этот метод, – L. Sazama: «У них только одно неудобство – их трудно снимать». Во-вторых, ряд авторов (И. Е. Корейко, П. М. Егоров и соавт., и др.) отмечают, что такие шины не нуждаются в коррекции. Вот это-то положение и таит в себе определенную угрозу, ибо при таком способе фиксации при необходимости удаления зуба, исправления положения отломков и т. п. снимают все фиксирующее устройство. Об этом, кстати, упоминает один из авторов (Р. М. Фригоф), говоря о том, что у 7 больных стиракриловые каппы были сняты из-за необходимости удаления зуба, стоящего в линии перелома, и в дальнейшем отломки были фиксированы обычной гладкой стальной шиной.

А. И. Баронов (1968, 1975) разработал новый способ непрерывного лигатурного шинирования при лечении переломов нижней челюсти, который применяют в клинике с 1962 г. и следует более широко использовать в практике. Автор предлагает четыре варианта:

• полное лигатурное шинирование на весь зубной ряд;

• частичное лигатурное шинирование в комбинации с гладкой алюминиевой проволочной шиной;

• лигатурное шинирование в комбинации со стальной проволочной шиной.

В качестве основного материала используют отожженную бронзоалюминиевую проволоку. Проводимые через межзубные промежутки петли сдвоенной лигатурной проволочки скручивают между собой у шейки каждого второго зуба, образуя зацепные петли, на которые по мере надобности надевают резиновые кольца для межчелюстного эластического вытяжения и фиксации. В этой методике подкупает скорость наложения шинирующего устройства – 8 – 20 мин.

Несколько отличный метод лечения переломов нижней челюсти с помощью назубных шин из быстротвердеющей пластмассы предложил В. К. Пелипась (1969). Капроновой нитью к отдельным зубам привязываются стальные крючки, а затем быстротвердеющую пластмассу укладывают на зубной ряд с вестибулярной стороны, прикрывая основание прикрепленных к зубам крючков.

Многие практические предложения направлены на ускорение процесса шинирования, на усовершенствование имеющихся конструкций. М. П. Барчуков (1965) для облегчения привязывания проволочных шин рекомендует предварительно проводить лигатуры в межзубные промежутки, охватывая каждый зуб с язычной (нёбной) стороны, и отгибать концы проволоки – один вверх, другой вниз. После того как шина будет уложена на зубной ряд, концы лигатур скручивают между собой.

Помимо назубных и внеротовых конструкций для постоянной иммобилизации отломков нижней челюсти можно использовать различные лабораторно изготовленные шины: паяную фиксирующую шину, разборную паяную шину, стабильную наклонную плоскость, назубодесневую шину Вебера, пелоты, аппараты А. А. Лимберга, А. Я. Катца, М. М. Ванкевич, капповый аппарат В. Ю. Курляндского, разборную паяную шину З. Я. Шур и др.

Заканчивая краткий обзор современных методов ортопедического лечения переломов нижней челюсти, следует отметить, что отечественные специалисты внесли значительный вклад в развитие травматологии челюстно-лицевой области. Облегчился и упростился процесс изготовления и наложения назубных конструкций, значительно сократилось время, затрачиваемое на шинирование, повысилась надежность фиксации отломков.

Однако далеко не во всех случаях и не при всех ситуациях возможно обойтись одними ортопедическими мероприятиями. Вследствие этого большую роль в современной травматологии призваны сыграть оперативные методы лечения переломов.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

В настоящее время в клинической практике, в особенности при лечении переломов нижней челюсти, наибольшее распространение имеет метод двучелюстной иммобилизации, осуществляемой в течение всего периода заживления перелома.

Этот метод, так хорошо зарекомендовавший себя, не лишен некоторых недостатков и в настоящее время не может полностью удовлетворять специалистов по ряду причин.

Во-первых, длительное закрепление челюсти в позиции центральной окклюзии, не являющейся естественным положением нижней челюсти в покое, приводит к продолжительному обездвиживанию в височно-нижнечелюстных суставах, что в свою очередь влечет за собой дистрофические изменения в головке челюсти [Корзон, 1978].

Во-вторых, врезультате длительной гипокинезии при таком способе лечения после снятия фиксирующего устройства у многих больных наблюдается выраженная контрактура жевательных мышц, медленно восстанавливается функция жевания в период реабилитации. Длительная гиподинамия нервно-мышечного аппарата вызывает значительное снижение биоэлектрической активности околочелюстной мускулатуры [Юсубов и др., 1976; Власов, 1979], приводит к выраженным нарушениям в системе кровотока в зоне повреждения [Тургунов, Гофуров, 1981], что влечет за собой замедление процесса консолидации.

В-третьих, продолжительная иммобилизация очень затрудняет прием пищи, приводит к вынужденному частичному голоданию и, как следствие этого, к значительному истощению организма [Руденко, 1970]. Кроме того, почти полное исключение «ротового пищеварения» не может не отразиться на деятельности всего желудочно-кишечного тракта.

В-четвертых, в полевых условиях при массовом поступлении раненых с переломами челюстей двучелюстная назубная фиксация в значительной степени затруднит организацию кормления и ухода.

Описанные выше способы фиксации отломков наряду с положительными качествами имеют и существенные недостатки, хорошо известные специалистам.

В основе современного лечения переломов костей лежит необходимость создания оптимальных условий для ускорения процессов репаративной регенерации, обеспечивающих первичное заживление костной раны. Принципы, которыми следует руководствоваться при этом, сформулировал Л. И. Крупко (1967):

– точное сопоставление отломков;

– приведение отломков по всей поверхности излома в положение плотного соприкосновения (сколоченности);

– прочная фиксация репонированных и соприкасающихся поверхностями излома отломков, исключающая или почти исключающая всякую видимую глазом подвижность между ними на весь период, необходимый для полного сращения перелома.