Василий Малышев - Переломы челюстей

• Название: Переломы челюстей
• Автор: Василий Малышев
• Жанр: Медицина

В книге приведены сведения о частоте и причинах возникновения переломов челюстей. Подробно разобраны симптоматология переломов, методы клинического и рентгенологического обследования больных на госпитальном этапе и в стационаре. Изложены методики транспортной и лечебной иммобилизации отломков челюстей, вопросы специального ухода и лечебного питания, а также общие и местные мероприятия, направленные на ускорение заживления переломов. Описана лечебная тактика при оказании помощи наиболее тяжелой категории пострадавших с сочетанными повреждениями челюстей и других областей тела. Большое внимание уделено разбору диагностических, лечебных и организационных ошибок на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи больным с переломами челюстей. Подробно анализируются ошибки и осложнения, встречающиеся в период стационарного лечения, а также при амбулаторном долечивании. Приведены рекомендации по их предупреждению.

Книга рассчитана на врачей-стоматологов, хирургов и травматологов.

2-е издание, переработанное.

---

В иностранной литературе, по свидетельству I. Weiskopf (1967), употребляют термин «riss fractur» – отрывной перелом, хотя все большее число специалистов склоняются к мнению, что такой механизм перелома венечного отростка вряд ли возможен.

Т. В. Чернятина (1963) приводит наблюдение над изолированным переломом венечного отростка, наступившим вследствие удара заводной ручки автомашины по левой щеке при открытом рте. Во время открывания рта венечный отросток сместился книзу и вышел из-под скуловой дуги, вследствие чего и произошел перелом в месте приложения силы без повреждения других костей лицевого скелета.

Когда плоскость перелома проходит ниже места прикрепления височной мышцы, происходит смещение отломка вверх, по направлению к височной области. У больных с переломами венечного отростка отмечается ограничение открывания рта до 1 – 1,5 см. Прикус не нарушен, но при опускании нижней челюсти она смещается в сторону повреждения. При ощупывании по переднему краю ветви определяется резкая болезненность в области основания венечного отростка. Рентгенография нижней челюсти в боковой проекции при максимально возможном открывании рта облегчает диагностику подобных переломов.

Многообразие сочетаний переломов нижней челюсти неогнестрельного происхождения по локализации, степени и характеру смещения отломков, взаимоотношения между корнем зуба и щелью перелома создают определенные трудности в разработке всеобъемлющей клинической классификации таких повреждений. Отечественные авторы внесли определенный вклад в решение этой проблемы, и их предложения заслуживают внимания.

В. Ю. Курляндский (1959) утверждает, что универсальной классификацией переломов, которая охватила бы все стороны этого сложного процесса и все многообразие его проявлений, создать нельзя.

Учитывая результаты наших наблюдений и предложения других специалистов использовать для обозначения области перелома формулу соответствующего зуба [Гаврилов, 1958; Федорова, 1960;

Найнене, 1964; Бернадский, 1967, 1973; и др.], в повседневной практике целесообразно пользоваться рабочей (диагностической) классификацией, которая не претендует на всесторонний охват клинических признаков переломов, но может быть определенным руководством к действию.

Рабочая (диагностическая) классификация неогнестрельных переломов нижней челюсти

Пользуясь формулой соответствующего зуба и условными обозначениями различных отделов ветви, формулируют диагноз в зависимости от полученных клинико-рентгенологических данных с указанием анатомической (топической) локализации перелома.

По условным обозначениям можно судить, в какой области тела челюсти (центральный, боковой отделы, угол) наступил перелом, какие зубы вовлечены в зону повреждения. В щель перелома могут попасть корни не только одного, но и двух (очень редко больше) зубов, поэтому в диагнозе это должно найти свое отражение. При использовании условных обозначений отпадает необходимость при двойных и множественных переломах указывать, односторонние они или двусторонние.

В качестве иллюстрации предлагаемой классификации приводим примеры диагнозов:

– перелом нижней челюсти в области 8 | 5 зубов без смещения отломков;

– оскольчатый перелом нижней челюсти в области|6отсутствующего зуба со смещением отломков;

– перелом нижней челюсти в области4|8 зубов, в области ом со смещением отломков;

– перелом нижней челюсти в области32 | зуба со смещением отломков.

Обычно в диагнозе можно не писать: «линейный перелом», но обязательно надо подчеркнуть наличие оскольчатых переломов.

Наличие зубов в щели перелома, смещение отломков – все это обусловливает выбор того или иного метода лечения. Следует также выделять в особую группу переломы нижней челюсти при отсутствии или малом количестве зубов у лиц пожилого возраста, потому что и клиническая картина таких переломов, и, особенно, лечебные мероприятия, будут в значительной степени отличаться от таковых у больных молодого и среднего возраста.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что вопрос о применении того или иного метода лечения может быть решен только после тщательного и всестороннего анализа результатов клинико-рентгенологического обследования больного, с учетом имеющихся возможностей медицинской службы. Выбор способа закрепления отломков зависит от:

• общего состояния пострадавшего, его возраста, сопутствующих заболеваний или повреждений;

• локализации и количества переломов, расположения щели перелома, степени и направления смещения отломков, взаимоотношения зуба и щели перелома, состояния зуба, находящегося в зоне повреждения, наличия зубов, пригодных для назубного шинирования;

• оснащенности лечебного учреждения инструментарием и материалами, необходимыми для ортопедических и хирургических методов лечения, наличия анестезиологической службы, навыков и опыта челюстно-лицевого хирурга.

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

При лечении переломов нижней челюсти перед специалистом стоит задача не только восстановить непрерывность и анатомическую форму поврежденной кости, обеспечить нормальное взаимоотношение зубных рядов верхней и нижней челюсти, но и восстановить функцию жевательных мышц, добиться полноценного жевания.

В основу современного лечения переломов кости положены следующие принципы:

1) точное сопоставление отломков;

2) приведение отломков раневыми поверхностями в положение плотного соприкосновения («сколоченности»);

3) прочное скрепление сопоставленных отломков, исключающее подвижность их на весь период, необходимый для полного сращения перелома;

4) постепенное включение функциональной нагрузки после надежного закрепления отломков.

Соблюдение указанных положений обеспечивает костное сращение в наиболее короткие сроки.

Лечение переломов костей вообще и нижней челюсти в частности начинают с оказания первой медицинской помощи.

После проведения мероприятий, направленных на устранение кровотечения, асфиксии и шока, необходимо обеспечить транспортную иммобилизацию отломков нижней челюсти. Своевременная иммобилизация повреждений нижней челюсти не только обеспечит безболезненную эвакуацию пострадавшего, но и в значительной степени предупредит развитие воспалительных осложнений. Наиболее часто для иммобилизации употребляют стандартную транспортную повязку (рис. 8). Она состоит из головной опорной шапки с тремя резиновыми лямками (самая короткая – спереди, самая длинная – сзади) на каждой стороне и жесткой подбородочной пращи.

Для прочного укрепления стандартной шапки (повязки) на голове необходимо, чтобы лямки, перекрещиваясь ниже затылочного бугра, были завязаны на лбу. Если на волосистой части головы шапка сидит свободно, то следует подложить комок ваты в специальный карман, расположенный на теменной области. На пращу укладывают стерильную ватно-марлевую подушечку (можно использовать индивидуальный перевязочный пакет), которая должна выстоять на 0,5 – 1 см за края пращи.

Пращу, наложенную на подбородочный отдел, прикрепляют к головной опорной шапке с помощью резиновых лямок.

Во избежание давления на мягкие ткани височной области под резиновые петли подкладывают ватные валики, которые вводят в специальные карманы, расположенные в боковых отделах лямки опорной головной шапки.

Рис. 8. Стандартная транспортная повязка

В зависимости от количества используемых резиновых лямок подбородочная праща может играть роль давящей или поддерживающей повязки. Использование стандартной транспортной повязки как давящей возможно лишь в том случае, если нет угрозы асфиксии и развиваемое резиновой тягой давление не приведет к еще большему смещению отломков. Различные комбинации в наложении резиновых лямок дают возможность оказывать давление в желательном направлении.

При отсутствии стандартной транспортной повязки можно с успехом пользоваться пращой-повязкой З. Н. Померанцевой-Урбанской (рис. 9) или опорной головной повязкой из марли, предложенной К. С. Ядровой (1965). Для ее изготовления берут кусок марли размером 90 × 60 см. Марлю складывают под углом пополам (как обычную косынку). Под верхний слой марли, отступив от линии перегиба на 10 см, а от середины, на 4 см (в обе стороны), помещают два ватных валика (диаметром около 2 – 2,5 см) длиной 8 – 10 см. Для охвата валиков марлю над ними складывают и крупными стежками обшивают их со всех сторон для того, чтобы они не сместились. В таком виде повязку накладывают на голову больного и придерживают на лбу. Сзади на косынке ножницами в вертикальном направлении делают две прорези длиной в 6 – 7 см, которые должны заканчиваться ниже затылочного бугра. Сквозь эти прорези проводят концы повязки и завязывают на лбу. После проверки правильности положения и устойчивости марлевой шапочки на голове приступают к проведению марлевых лямок для удержания резиновых петель. Для этого берут два отрезка марлевой турунды шириной 1 см и длиной 20 см каждая. Сквозь марлю над одним из валиков (отступив от его края на 2 – 3 см) проводят пинцет сверху вниз, захватывают конец турунды и выводят ее кверху. Отступив на 3 – 4 см от места первого проведения турунды, через такой же прокол протягивают кверху второй конец турунды. Два свободных висящих над валиками конца турунды служат «держалками» резиновых колец, к которым подвешивают индивидуальную подбородочную пращу. Для изготовления пращи берут гипсовую лангету в 6 – 8 слоев, моделируют на подбородке, предварительно продев через концы будущей пращи два отрезка резинки длиной в 18 – 20 см. Для резиновой тяги можно использовать дренажную трубку, разрезав ее пополам вдоль и сшив в виде кольца. Подбородочную пращу крепят к опорной шапке при помощи лямок, продетых через резиновые кольца.