Сергей Кулаков - Трудности и ошибки в психотерапии. Учебное пособие для супервизоров и психотерапевтов

• Название: Трудности и ошибки в психотерапии. Учебное пособие для супервизоров и психотерапевтов
• Автор: Сергей Кулаков
• Жанр: Русское современное

В книге излагаются принципы работы и возможности супервизора в интегративной модели супервизии. На примере шестифокусной модели автор рассматривает трудности и ошибки проведения психотерапии в каждом фокусе. Обилие клинических иллюстраций облегчает понимание процесса супервизии как «особого вмешательства».

---

Процесс супервизии

Супервизор осуществляет поддерживающие, нормализующие и сдерживающие вмешательства с целью создания в процессе обучения атмосферы доверия. Наряду с этим супервизор помогает коллеге справиться с нападками на его чувство собственного достоинства с помощью дистанцирования (от симптоматики, пациента), побуждая взглянуть на свой опыт другими глазами, так как основная задача супервизии состоит в обучении практиканта смотреть на проблему по-новому. Проблемы пациента, возможности психотерапевта, требования к психотерапии и другие факторы нуждаются в переоценке. Представления психотерапевта о пациенте, о себе и психотерапевтическом процессе зависят от его желаний, страхов, фантазий и бессознательных конфликтов. Супервизию можно рассматривать как пространство, в котором супервизируемый и супервизор совместными усилиями осуществляют построение новых способов упорядочения впечатлений от психотерапии. Этот процесс осуществляется по двум направлениям: познавательном и аффективном. Эффективная клиническая супервизия упорядочена.

От супервизируемого требуется

Кратко озвучить общие цели клиента
Кратко озвучить цели рассматриваемой сессии
Назвать причину выбора сессии для обсуждения
Кратко резюмировать события до данной сессии  (ввести в курс дела)
Объяснить, чего он (а) хотел (а) достичь на данном этапе сессии
Четко озвучить, какая конкретно помощь ожидается от супервизора
Подготовить к сеансу презентацию случаев и принести клинический материал (заметки, аудио/видеозаписи).

От супервизора ожидается просмотр случаев, подготовленных к сеансу.

Супервизор может приступить к проведению консультации, задав вопрос: «Как бы Вы хотели использовать время супервизии?» На этот вопрос супервизор нередко получает следующий ответ: «Я хотел бы поговорить о пациенте. В какой форме мне о нем рассказать?»

В том случае, когда учащийся не в состоянии четко изложить материал, супервизор не должен позволять ему слишком долго путаться в своих объяснениях, а предложить перенести занятие. Значительную часть супервизии занимает помощь супервизирумому лучше понимать пациентов и использовать это знание в своей работе. Нужно помнить и об ответственности перед пациентом. Один из способов контроля над лечением – обсудить с супервизируемым психотерапевтический диагноз пациента (например, используя операциональную психоаналитическую диагностику (см. Приложение 4). В идеальном случае гипотезы строятся и обобщаются не только по поводу пациента, но и вместе с пациентом.

Супервизор стремится начать супервизию таким образом, чтобы не возникало недоразумений и трудностей на пути к открытому обучению. Например, он может задать ряд благожелательных вопросов психотерапевту по поводу его образования, поинтересоваться слабыми и сильными сторонами его обучения. Сколько у него уже было супервизорских консультаций, и оправдали ли они его надежды? Как он сам оценивает свои профессиональные качества как психотерапевта? С какой областью связывает свою профессиональную деятельность – психотерапевтической, исследовательской или административной? Проходил ли сам курс индивидуальной или групповой психотерапии? Информация о супервизируемом на начальном этапе супервизорства помогает супервизору сориентироваться и выбрать метод проведения консультаций. Супервизор может предложить супервизируемому задать свои вопросы относительно образования супервизора, его теоретических воззрений и сфере научно-практических интересов.

Супервизору, разумеется, не следует начинать разговор с вопросов, касающихся личной жизни учащегося. Опасность вмешательства в личную жизнь – еще одна особенность супервизии. Он может поинтересоваться, какое отношение, по мнению супервизируемого, имеют к супервизорскому процессу и ситуации обучения заданные вопросы. На возможные встречные личные вопросы супервизор может не отвечать. Или, скажем, на вопрос учащегося о семейном положении супервизора последний сам задает уточняющий вопрос: а какое значение имеет для супервизируемого семейное положение? «Ученика» может интересовать возраст своего наставника, в этом случае осторожные, тактичные вопросы супервизора помогут выявить стремление учащегося иметь старшего по возрасту, более опытного преподавателя или более молодого преподавателя, который, по его мнению, будет благожелательно относиться к его проблемам. Супервизируемый вправе отклонить любые попытки выяснения личной жизни.

Нередко упускается одна из задач супервизора – научить консультанта слушать пациента. Какую она принесет пользу и как она может препятствовать наблюдениям? Одни психотерапевты обращают внимание на речь пациента, другие – на его одежду, движения и выражение глаз, некоторые – на события, о которых сообщает пациент, не обращая внимания на сопутствующие рассказу эмоции. Есть такие психотерапевты, которые внимательно относятся к телесным проявлениям и чувствам пациента, забывая при этом о клинической и психопатологической диагностике.

Клиническая иллюстрация №1

После окончания мастер – класса Кулакова С. А. студентка Севиль (имя изменено) подошла к тренеру и сообщила, что у нее возникло сильное волнение после психодраматической работы с Зоей. Проблема последней заключалась в сохранении лояльности семейной группе (речь идет о «плате по счетам предков» – понятие трансгерационной семейной психотерапии), за соблюдение правил которой девушка «расплачивалась» болевым синдромом в нижних конечностях (ее метафора «Русалка с рыбьим хвостом»). Севиль добавила, что ей казалось, что она уже проработала «эту свою», сходную с Зоей проблему, но назвать ее суть отказалась. Девушке было предложено поработать в группе старт – класса по символодраме, которую на следующий день планировал проводить студент-психолог.

По своим теоретическим основам метод кататимных образных переживаний является психоаналитическим. Возникающие в сознании картины рассматриваются как эмоционально-символическое выражение глубоких внутренних конфликтов с привычным окружением, которые при этом приближаются к осознанию. В результате диффузные ощущения становятся дифференцированными, а конфликты – более оформленными и наглядными, выходя, таким образом, из латентного состояния. Происходит символическое изживание влечений и защит. Психотерапевт служит проводником во внутренний мир пациента, исследование которого составляет их общую цель.

Олег сильно волновался, и я (С.А.) предложил ему оговорить следующие условия супервизорского контракта: предупредить участников группы, что на сессии присутствует супервизор, к которому он сможет обратиться в случае затруднений (сделает тайм-аут и посоветуется по возникшим проблемам). В «патовой ситуации» у супервизируемого есть возможность «передать раппорт» старшему коллеге для продолжения или завершения сеанса. Следует подчеркнуть, что тревога Олега после прояснения возможностей использования альтернативных психотерапевтических и супервизорских вмешательств уменьшилась.

Молодой психолог осуществил диагностический сеанс «Цветок». У всех участников были достаточно спокойные образы, и только у Севили возникли проблемы.

В ходе обсуждения девушка описала следующий образ: красная роза, с массивным (большим) бутоном на толстой ножке. Роза росла под грушевым деревом, на склоне горы. Гора на рисунке была изображена не полностью, а только подножье.

Обсуждение рисунка.

О. – как ты себя чувствуешь.

С. – плохо.

О. – Почему тебе плохо.

С. – не знаю.

О. – что хочется сделать.

С. – порвать рисунок.

О. – порви

С. (рвет рисунок на очень маленькие кусочки, сосредоточена и зажата).

О. – Стало легче?

С. – да, чуть-чуть.

О. – что для тебя может значить этот рисунок?

С. – не знаю.

Олег затем провел протагонисткий сеанс с одной из участниц, пожелавшей поработать. Два раза он подходил к супервизору и спрашивал совета. Сеанс шел гладко, было ощущение завершения работы. Олег хотел провести еще один протагонисткий сеанс с другой участницей, но супервизор обратил внимание на состояние Севили, которая была очень напряжена и погружена в себя. Ее невербальное поведение свидетельствовало о том, что девушка давно ждала приглашения к работе. Олег первоначально хотел использовать мотив «Гора», и это было бы точнее с точки зрения расширения представлений пациентки о проблеме (технология tracking – идти по следу). Но супервизируемый использовал традиционно принятый в символдраме мотив «Луг», предлагаемый пациенту на первой сессии.

Приводим протокол сеанса.

О. – представь, пожалуйста, луг, который ты видела раньше или любой другой образ, который рисует тебе твое воображение. Ты можешь представить все что угодно, мы можем работать с любым образом. Как только образ появится, расскажи, что ты видишь.