Сергей Кулаков - Трудности и ошибки в психотерапии. Учебное пособие для супервизоров и психотерапевтов

• Название: Трудности и ошибки в психотерапии. Учебное пособие для супервизоров и психотерапевтов
• Автор: Сергей Кулаков
• Жанр: Русское современное

В книге излагаются принципы работы и возможности супервизора в интегративной модели супервизии. На примере шестифокусной модели автор рассматривает трудности и ошибки проведения психотерапии в каждом фокусе. Обилие клинических иллюстраций облегчает понимание процесса супервизии как «особого вмешательства».

---

Приводим протокол сеанса.

О. – представь, пожалуйста, луг, который ты видела раньше или любой другой образ, который рисует тебе твое воображение. Ты можешь представить все что угодно, мы можем работать с любым образом. Как только образ появится, расскажи, что ты видишь.

С. – это большой зеленый луг, у него не видно границ, много солнца. Я вижу три красивые горы, со снежными шапками, большую, среднею и маленькую. Мне три года в образе. Здесь много разных животных: лошади, овцы, змеи, пингвины. Один пингвин подошел ко мне, поздоровался. Мне хорошо здесь.

О. – Что бы тебе хотелось сделать в образе?

С. – погладить змею.

О. – Сделай это, в образе можно все, я с тобой (использует принцип примирения и кормления)

С. – Она классная, такая большая, как в фильме «Анаконда», но совсем не страшная, она такая теплая и приятная. Я играю с ней, она извивается.

О. – Что теперь тебе захотелось сделать в образе? (подразумевалось подвести к подъему на гору, но все происходит само собой).

С. – Я хочу подняться на гору.

О. – На какую?

С. – На первую, самую большую, на остальных двух я уже была.

О. – Сделай это.

С. – Я уже делаю, подхожу к горе, обуваю лыжи.

О. – Сколько тебе сейчас лет?

С. – По-прежнему, три годика. Я поднимаюсь на гору легко. Красиво, весь луг виден, все животные. Я оборачиваюсь назад.

О. – Что там?

С. – Там роза, и пустота. Я не хочу на нее смотреть. Я отвернулась. Я хочу, чтобы он появилась тут на горе, рядом со мной.

О. – Что происходит сейчас?

С. – У нее растут ноги, руки, еще «кое – что растет», говорить не могу.

О. – У нее есть лицо?

С. – Да! (замешательство) Я не хочу говорить кто это.

О. – Не говори. Что происходит дальше?

С. – Он, оно, она… – стоит, улыбается. Мне двадцать лет. Я хочу, чтобы она подошла ко мне. Я ему подмигнула. Он идет ко мне (как будто хочет заплакать).

О. – Что ты чувствуешь.

С. – Мне грустно – почему – я сделала первый шаг, я пошла навстречу, а хотелось самостоятельности. Я хотела, чтобы он пошел сам. Я хочу уйти с горы.

О. – Ты можешь сделать это.

С. – Я ухожу с горы, надеваю лыжи и еду вниз на луг. Роза идет за мной. Я снова на лугу возле змеи, роза остановилась, стоит, улыбается, мне кажется, что она боится идти дальше. К ней подошел пингвин, что-то сказал. Не знаю что. Роза уходит, это я виновата, что он уходит. Мы снова на горе, она стоит на горе. Я ее сталкиваю, теперь она снова в пустоте, уходит все дальше.

С. – Что тебе хочется сделать в образе?

С. – Прыгнуть за ней туда в пустоту.

О. – Не надо. Выбери место, где тебе хотелось бы сейчас оказаться, ты можешь выбрать – из образа на всем его протяжении.

С. – Я хочу оказаться на небе, на небесах, там. Теперь я сверху смотрю, вижу все: луг, гору, пустоту, там роза уходит, вдали дверь и женщина с ребенком, он идет к ней. Все пропало, везде пустота, Он подошел к женщине стоит с ней. (В это время зазвонил чей-то телефон) Мой мобильный звонит.

О. – Кто тебе звонит, кто это?

С. – Это звонит папа, я не хочу брать трубку. Между мной и ними, в пустоте появились люди, много людей. Я не знаю, кто они, они все говорят, что это я виновата в случившимся. Я чувствую себя побитой. Я не знаю, что делать дальше.

В это время супервизор чувствует, что ситуация достаточно сложная. У пациентки с одной стороны непроработанная потеря объекта – отреагирование проблемы через убийство или суицид, с другой – лояльность по отношению к родственникам и «восточным» традициям. Супервизор дал знак о передаче раппорта, дальше сеанс проводил супервизор.

Я (С.А.) предлагаю, не выходя из образа, Севили повернуться к группе родственников и проявить все чувства, которые возникли у нее в настоящее время. Глаза девушки становятся мокрыми от слез. Нахожу в группе платок, промокаю слезы. Севиль говорит своим родственникам, что она устала от их обвинений, что она уже взрослая, и ей решать, как ей поступать в той или иной ситуации. Затем разворачиваю Севиль к «пустоте» и задаю серию вопросов (используются рефлексивные вопросы нарративной терапии): «Какой смысл так долго думать о розе? Представь себе, что ты будешь добиваться возвращения розы, но „он“ окажется увядшим или засушенным. Стоит ли это ее усилий? Может ли молодая привлекательная женщина найти иной способ?»

Севиль перестает плакать, появляется улыбка. – Ты где? – В горах. – Знаешь, наверное, не каждому из нас дано иметь столько друзей: лошади, овцы, змеи, пингвины, как это было у тебя в детстве. Давай попрощаемся с образом и вернемся в «круг». Шеринг. Во время обсуждения коллеги (в основном студенты) поддержали девушку, восхитились ее мужеством в публичной презентации столь сложного случая, отметили довольно гладкую работу дебютанта и профессионала в данном случае.

Супервизор, сохраняя принципы символдрамы, в котором в основном работал стажер, использовал и другие психотехнологии: гипнодрама, нарративный подход, наложение ресурсного якоря.

Упрощенно можно сказать, что психотерапевтический процесс кататимного переживания образов шел по пути все большего приближения от изначально глубоко заложенного первичного процесса к вторичному процессу, переходя, тем самым, к способу функционирования более зрелого Я».

Проводя значительную часть своей профессиональной деятельности в поисках скрытого значения симптома, супервизор должен учитывать педагогический контекст супервизии, который отличается от психотерапевтического занятия, адекватно и явно реагировать на откровенность супервизируемого. Возможность появления у супервизируемого чувств вины или стыда возрастает, когда непонятно, как на них реагирует наставник.

При работе со стажером, ориентированным на сотрудничество, замечания супервизора по поводу идентификации могут быть лаконичными и эмоциональными, например: «Вы полагаете, что пациент способен справиться со своими проблемами так же успешно, как и Вы… Но между вами существуют различия». Психотерапевты и супервизоры могут расходиться в своих взглядах на такие вопросы, как объем материала, необходимого для обоснования гипотезы, степень риска или осторожности в предварительных выводах и правильности самих формулировок. Некоторые авторы считают, что супервизоры уделяют недостаточно внимания состоянию и переживаниям пациента, подменяя терапевтический анализ мышления и чувств пациента своими умозаключениями и предположениями. Более того, супервизор может навязывать супервизируемому свои формулировки, вместо того чтобы исследовать отношение последнего к своему пациенту.

Несмотря на достоинства, метод совместной оценки нередко сталкивается с сопротивлением. Уже сама мысль о том, что его работа подвергается оценке, может вызвать у учащегося чувство тревоги. Одни стажеры предпочитают, чтобы супервизор составлял отчет о работе без их участия в его обсуждении. Другим учащимся трудно заниматься самоанализом или оценкой супервизии, в частности, в присутствии супервизора.

В настоящее время в большинстве стран популярна шестифокусная модель супервизии (Э. Уильямс, 2001, рис.1). При ее использовании супервизор может проявить свой исследовательский талант на любом этапе этой системы. Используя эту модель в качества алгоритма супервизии, покажем на конкретных примерах, в чем состоят эти трудности и ошибки в каждом фокусе. Хочется подчеркнуть, что распределение фокусов условно, так как конкретный пациент может вызывать трудности сразу в нескольких фокусах (принцип взаимосвязанности и взаимозависимости).

Рисунок 1. Шестифокусная модель

Терапевтическая система

Фокус на пациенте. Психотерапевтические мишени нозологической специфичности

Фокус на клинической ситуации

Фокус на психотерапевтическом процессе и методе

Супервизорская система

Исследование отношений между супервизором и обучаемым, а также вероятности «клонирования» системы (параллельного процесса)

Контр-перенос

Впечатления и рекомендации супервизора

Фокус на пациенте. Психотерапевтические мишени нозологической специфичности

Рассказ терапевта о пациенте и история самого пациента. Общие сведения о пациенте: возраст, профессия, семейное положение, религия, характеристика микросоциального окружения. Симптомы, их значение, содержание, история, метафоры. Структура (психодинамический диагноз). Объектные отношения. Фиксация на ранних стадиях развития. Психо – и ноодинамика. Коммуникация. Внутри- и межличностные конфликты. Конфликтные внешние жизненные обстоятельства. Конфликт между морально-нравственными установками и влечениями. Конфликты, сохраняющиеся в течение длительного времени, например зависимости либо автономии, конфликты, связанные с самооценкой. Управление собой. Управление эмоциями. Отсутствие осознания конфликта и чувств. Способ переработки конфликтов. Восприятие самого себя. Симптоматические проявления и желание редукции симптома. Прошлые, настоящие или предстоящие утраты. Дефекты характера (перфекционизм, своеволие). Созависимые отношения. Ненависть к объекту. Страх потери объекта. Вина перед значимым объектом. Ценностно-смысловой конфликт.