Сергей Кулаков - Трудности и ошибки в психотерапии. Учебное пособие для супервизоров и психотерапевтов

• Название: Трудности и ошибки в психотерапии. Учебное пособие для супервизоров и психотерапевтов
• Автор: Сергей Кулаков
• Жанр: Русское современное

В книге излагаются принципы работы и возможности супервизора в интегративной модели супервизии. На примере шестифокусной модели автор рассматривает трудности и ошибки проведения психотерапии в каждом фокусе. Обилие клинических иллюстраций облегчает понимание процесса супервизии как «особого вмешательства».

---

Таким образом, на протяжении 13 лет болезни вас лечили от чего угодно, упражняясь в диагнозах, но только не от основного заболевания, что, привело к хронификации вашего заболевания.

Думаю, что сейчас вы впервые за всё время вашей болезни, наконец-то, начнёте правильное лечение. Итак, моё вам предложение, пролечиться одним из ингибиторов обратного захвата серотонина, с моей точки зрения, лучше всего самым эффективным из них Эсциталопрамом (ципралексом или, на худой случай, селектрой).

Я привожу вам схему подбора лечебной дозы этого антидепрессанта: 2. 5 мг – 7 дней, 5 мг – 7 дней, 10 мг – 14 дней, 15 мг – 21 день, в случае необходимости, начиная с 22 дня лечения 15 мг, перейдёте на приём максимальной дозы этого антидепрессанта – 20 мг.

Скажу вам, что и дереализация, и деперсонализация, как также и приступы паники и агорафобия, а сейчас к тому же и меланомофобия – всё это результат повышенной тревоги, которая, в свою очередь, возникла у вас на фоне дефицита мозгового серотонина и относительного избытка (преобладания) мозговых катехоламинов. Лечение эсциталопрамом должно восстановить у вас баланс (равновесие) между основными нейропептидами, который у вас, как минимум, с двенадцатилетнего возраста, нарушен. Восстановится указанное равновесие, исчезнет и тревога, а с ней и расстройства ощущения «Я», приступы паники, и прочие фобии. Итак, вы начинаете лечение по указанной схеме и еженедельно информируете меня о ходе лечения.

Из рассказа пациента

В 2015 году начали работу с психологом примерно весной. Чуть позже, тогда же, было принято решение прекратить прием антидепрессанта (май 2015). Не спеша мы занимались с психологом различными техниками, например монодрамой, что-то типа визуализации-медитации. Состояние было вполне сносное. Но после переезда на съемную квартиру в декабре 2015 у меня вернулись ночные пробуждения с гипнопомпическими галлюцинациями в виде ярких узоров, полос, длительностью не более секунды и дискомфортом в области сердца. Тогда же накатила единственная паническая атака, помню, я ее переждал и не поддался ей, единственная до июля 2016. Больший дискомфорт доставляли головные боли, точно такие же, на которые я жалуюсь и сейчас – затылок, висок с одной стороны головы.

В мае 2016 я поменял работу на программиста в новой области, пока делал тестовое задание, очень мучился от своего перфекционизма.

Где-то в середине июля впервые отпросился с работы из-за головной боли, которая переросла в приступ паники, пока ехал в такси.

Ну и в августе стали случаться панические атаки на работе, было душно, и не знал куда спрятаться, чтобы переждать ее. Пробовал прорабатывать их.

После того, как жара стала спадать, а жена уехала в командировку на неделю, я вроде бы стал вылезать из своего состояния. В сентябре стал возвращаться на работу, но через 2 недели опять стало «накрывать» на рабочем месте. Работу я бросил.

Пробовал пить атаракс, но он вызывал только сильную сонливость. Прием ципралекса тоже не оказал никакого влияния. И вот в середине октября я понял, что не хочу просто даже шевелиться, мне постоянно холодно, хочется спать, не хочется вставать с кровати. Тогда было принято решение пройти стационарное лечение.

Сначала пил тот же атаракс и ципралекс – улучшений не было, от атаракса была «побочка» в виде сонливости и жажды. Потом лечение поменяли, и через 3 недели стало лучше, но появилась тошнота, доходящая до рвоты. Ну и по выписке я продолжил принимать Золофт.

Супервизорский разбор

Прежде всего, хочется отметить, что в лечении данного пациента наблюдается нозологическая инконгруэнтность.

Под нозологической конгруэнтностью понимается соответствие этиологических и патогенетических особенностей психического расстройства и саногенетических возможностей психотерапевтического метода.

Работа с пациентами с «архаическими заболеваниями Я» (Г. Аммон): психосоматическими расстройствами, химическими и нехимическими зависимостями и исследование их корней убеждает, что применение одной психотехнологии не всегда дает ощутимый эффект. Пациенту однобоко предлагалось то медикаментозное лечение, то различные психотерапевтические техники без учета его структуры личности. Мишени психотерапии были в основном симптомо-центрированными. Психосоматическим расстройствам нередко предшествуют нарушения психологической адаптации, которые выявляются за несколько лет до появления симптомов и могут служить их запускающим механизмом.

Механизмы нарушения психологической адаптации

Внутренние причины:

– духовный уровень: отсутствие внешней символической опоры (конструктивных жизненных целей, экзистенциального смысла жизни);

– мотивационный уровень: перфекционизм (функция Супер-Эго);

– когнитивный уровень: дезадаптивные убеждения, ошибки мышления;

– эмоциональный уровень: отрицательный эмоциональный «багаж»: длительно существующие аффекты рефлексии и мстительности.

Внешний пусковой фактор («толчок»):

– стресс, особенно жизненная неудача, конфликт, потеря близких, резкое изменение жизненных обстоятельств, неопределенность будущего;

– фрустрация (неадекватное переживание неудачи или несоответствие желаемого и действительного, в том числе реального и идеального образа Я);

– заниженная самооценка и повышенная самокритичность, комплекс неполноценности, чувство беспомощности;

– неуверенность в себе, проявляющаяся на когнитивном (снижении продуктивности мышления, трудности принятия решений, навязчивые мысли), эмоциональном (аффекты мстительности), мотивационно-волевом (слабость Эго или навязчивые влечения) и поведенческом (нарушение поисковой и приспособительной активности) уровнях;

– социально-психологическая дезадаптация (посттравматическое стрессовое расстройство, невротическое развитие, патохарактерологическое развитие и расстройство личности).

Помимо психологической дезадаптации существует вторичная выгода. Люди извлекают вторичную выгоду из своих истерических симптомов за счет того, что эти симптомы помогают им избежать участия в неприятной для них деятельности или позволяют почувствовать доброе отношение со стороны других людей.

Симптом возник очень рано в 12 лет, затем наступила относительная компенсация. Уровень организации личности пациента пограничный в сочетании истерических, нарциссических черт. В деятельности Ивана наступил и так называемый экзистенциальный кризис. Обладая определенными способностями, он достиг потолка в профессиональной сфере, и наступила остановка саморазвития.

Пациент нуждается в проведении тщательной операциональной диагностике (cм. Приложение 4). Необходимо обсудить с пациентом психотерапевтический диагноз и рассмотреть «психотерапевтический маршрут». Ивану рекомендована длительная индивидуально-раскрывающая психотерапия.

Фокус на клинической ситуации

Мотивы обращения за помощью, инициатор обращения, характер установки на лечение. Эти феномены связаны с полем, на котором идет разворот симптоматики. Контекст направления. Опыт общения пациента со специалистами помогающих профессий: общение пациента со специалистами в настоящее время; прошлый опыт обращения за психологической помощью; влияние прошлого опыта на точку зрения профессионалов. Кто дал пациенту направление на терапию? Кто порекомендовал или заставил пациента обратиться к психотерапевту? Почему пациента направили именно к супервизируемому терапевту? Связывают ли психотерапевта с пациентом или его микросоциальным окружением какие-либо еще отношения, кроме терапевтических? Низкая психологическая компетентность. Социальная дезадаптация. Дисфункциональная семья, симптом выполняет морфостатическую функцию. Провоцирующее поведение социального окружения. Созависимость. Стигматизация. Госпитализм. Отсутствие собственной мотивации лечения и жесткая позиция родственников. Сопротивление лечению.

Сопротивление лечению. Тревога, которая создает потребность в терапии, в то же время вызывает сопротивление ей. Сопротивление является правом пациента и требует к себе уважения. Чем пытаться преодолеть его силой или авторитетом, лучше показать эмпатический интерес ко всем проявлениям сопротивления. Сопротивление принимает многие формы, иногда неуловимые, а иногда ясные. Наиболее частые примеры

Сокращение или прекращение терапии
Пренебрежение важными результатами
Вопросы, не имеющие отношения к делу (для их
выяснения полезно исследование мотивации)
Недоверие (часто беспричинное)
Непродуктивное молчание
уклончивость, бесчестность, враждебность лесть,
Переоценка или недооценка терапевта
Пропуски встреч или приход с опозданием

Сопротивление подвергает испытанию собственную уверенность терапевта. В этом случае вызовом для терапевта становятся собственные чувства, вызванные контрпереносом – переживание безнадежности и снижение интереса к пациенту, усталость, сонливость, скука, а иногда гнев и даже бессильная ярость от безуспешных попыток помочь (особенно в случае суицидальных попыток и высказываний со стороны пациента). Пациент, возвеличивая терапевта собственной идеализацией, понижает свой статус и самоуважение, а терапевты довольно часто пользуются подобными особенностями пограничных пациентов для компенсации собственных нарциссических дефектов, повышая самооценку за счет поощрения зависимости.