Антон Беляков - Опыт Европейского Союза в области регулирования здравоохранения

• Название: Опыт Европейского Союза в области регулирования здравоохранения
• Автор: Антон Беляков
• Жанр: Юриспруденция
• Год: 2015
• ISBN: 978-5-7205-1268-2

В монографии освещается опыт Европейского союза в области обеспечения здравоохранения и проблемы снабжения населения лекарственными средствами. Рассматриваются вопросы законодательного регулирования перемещения и трудоустройства медицинского персонала в рамках ЕС, а также возможность получения медицинской помощи лицам, находящимся на территории государства не своего гражданства.

Для специалистов в области европейской интеграции, студентов, аспирантов, практических работников, а также для широкой читательской аудитории.

---

Даже в государственных системах здравоохранения, где традиционно не предусматривалось участие пациента в расходах на медицинские услуги, были введены определенные доплаты. Доля, оплачиваемая пациентом, в основном повышалась именно в части оплаты медикаментов. Так, несмотря на то, что в 2000 году испанское правительство отменило бесплатное предоставление прописанных лекарств пенсионерам, для других категорий населения осталась в силе схема частичной оплаты их стоимости (в Испании пациент оплачивает приблизительно 40 % расходов на фармацевтику). В некоторых странах, таких как Бельгия, Германия, Швейцария, были разработаны иные схемы. В Швейцарии применяется система франшиз: застрахованный имеет право выбрать более дорогостоящую льготу в обмен на сокращение доли компенсируемых расходов на услуги. В частности, расходы в полном объеме возмещаются тем застрахованным лицам, которые не пользовались медицинскими услугами в течение одного года. В результате реформы, проведенной в Нидерландах, введена обязательная оплата пациентом части расходов на услуги, а также иные меры материального характера.

Тем не менее, перекладывание на пациента расходов на медицинские услуги в целях экономии имеет и свои пределы. Действительно, система обязательного социального страхования была создана для того, чтобы позволить пациентам пользоваться медицинскими услугами независимо от уровня их доходов. Для реализации данной задачи систем государственного здравоохранения подобное повышение стоимости услуг для пациента зачастую сопровождается выборочными мерами обратного характера, когда финансово и физически неблагополучные граждане исключаются из-под действия новых правил[117].

6. Новое распределение ролей в системе здравоохранения

Во всех европейских странах государство играет одну из центральных ролей в реализации реформ системы здравоохранения и ее финансирования. Но не вполне решен вопрос о том, какая из государственных структур сможет обеспечить наилучшее и наиболее эффективное управление системой здравоохранения и, в частности, справиться с проблемами финансирования.

В связи с осознанием сложности и инертности централизованного управления системой здравоохранения, в некоторых странах часть полномочий была передана на более низкие уровни. Такая децентрализация проявляется в различных формах.

А. Регионализация

В странах с, так называемыми, национальными системами здравоохранения децентрализация или даже регионализация является одним из ключевых элементов реформ. Несколько стран децентрализовали свои системы, передав полномочия по принятию стратегических решений региональным и местным властям. Если не считать скандинавские страны, можно сказать, что наиболее успешно данная реформа была реализована в Италии и Испании.

В Испании обязанности по управлению бюджетом системы здравоохранения были целиком перенесены на семнадцать автономных областей. Если в целом социальное обеспечение предоставляется на равных условиях всем гражданам Испании, отдельные области имеют право выбрать стратегию развития и устанавливать порядок предоставления медицинских услуг. Так, в Каталонии была введена система аккредитации больниц.

В Италии регионализация ограничивается исключительно делегированием полномочий, необходимых для выполнения общенациональной стратегии здравоохранения на местах. В результате реформы, проведенной в 1992 году, расширились полномочия регионов по регулированию и контролю медицинских учреждений.

Реформы 2001–2006 годов в Греции направлены на децентрализацию, в результате которой семнадцати регионам передаются полномочия по планированию, контролю и предоставлению медицинских услуг в рамках своих региональных систем.

Тенденция к регионализации наблюдается также в некоторых странах с системой обязательного социального страхования. Франция, которая отличается сильной централизацией в области принятия решений, ввела несколько мер по расширению полномочий регионов, создав региональные союзы касс медицинского страхования (URCAM) и региональные агентства по госпитализации (ARH). Кроме того, распределение субсидий в сфере здравоохранения на региональном уровне позволяет сократить неравенства, существующие между регионами.

Выделение средств региональным организациям из государственного бюджета, главным образом, осуществляется на базе количества населения, хотя учитываются и другие показатели. В частности, учитывается плотность населения, различные показатели доходов населения и уровень развития инфраструктуры, что позволяет более справедливо распределить средства.

Б. Развитие конкуренции между участниками системы здравоохранения

Начиная со второй половины восьмидесятых годов, проводятся довольно амбициозные реформы, направленные на повышение рациональности и эффективности системы здравоохранения путем создания конкуренции между ее участниками. Цель данных реформ – ввести рыночные механизмы в управление системой здравоохранения[118]. При создании конкуренции для рационализации расходов и повышения качества услуг имеют большое значение два следующих аспекта: свободный выбор врача потребителем (пациентом и (или) застрахованным лицом) и бюджетирование услуг специалистов. Следствие данных аспектов – перенос ответственности на лицо (учреждение), предоставляющее медицинские услуги, что дает им стимул предоставлять качественные услуги за меньшую цену[119]. Отношения между поставщиками услуг и потребителями услуг основаны на договоре. По условиям договора, на поставщика услуг накладываются бюджетные (финансовые) рамки (что определяет стоимость услуги), а также обязательство внимательно относиться к пожеланиям пациента (что определяет качество услуги).

Введение рыночных механизмов предполагает принципиальное изменение роли государства. Оно сохраняет за собой роль регулятора системы здравоохранения, устанавливая цели и определяя правила и границы конкуренции между участниками отношений. Тем не менее, государство должно будет отойти от практического управления системой здравоохранения[120].

Введение рыночного регулирования в национальных системах здравоохранения предполагает отделение поставщиков медицинских услуг от их финансирования (purchaser – provider split). Реформы национальных систем здравоохранения в Великобритании, Италии, а теперь и в Греции, основаны, с одной стороны, на увеличении самостоятельности поставщиков медицинских услуг, а с другой стороны, на передаче полномочий по управлению бюджетом здравоохранения органам местной или региональной власти. При этом создается внутренний рынок, где поставщики услуг на контрактной основе согласуют с органами власти качество, эффективность и стоимость предлагаемых услуг, в результате чего поставщики медицинских услуг оказываются в конкурентной среде. Однако такая тенденция все-таки предполагает существование достаточного объема предложения на рынке медицинских услуг, что и является основной проблемой государственных систем здравоохранения[121]. Поэтому в новой стратегии Великобритании, предложенной Национальной службой здравоохранения, подчеркивается необходимость роста предложения медицинских услуг и более детального регулирования всех услуг, в т. ч. и первичных.

Функция приобретения медицинских услуг на договорной основе была постепенно перенесена на плечи различных властей, врачей с правом управления бюджетом (GP fundholders), а также на фонды первичных медицинских услуг (primary care trusts). Фонды являются автономными организациями, которые подчиняются Национальной службе здравоохранения, и ответственность за них несут различные органы системы здравоохранения. В 2004 году они уже контролировали 75 % бюджета Национальной службы здравоохранения.

В системах обязательного социального страхования меры регулирования, основанные на рыночных отношениях, в основном затрагивают организации медицинского страхования. Кассы медицинского страхования, на которых лежит финансовая ответственность за расходы застрахованных ими лиц, все больше стремятся проводить переговоры о заключении контрактов с поставщиками услуг, которые обязуются предоставлять услуги рационально и качественно[122]. Ответственность касс медицинского страхования в разных странах варьируется. В Бельгии финансовая ответственность таких компаний взаимного страхования действует лишь частично (25 %) и не может превышать 2 % от общего бюджета. В Нидерландах и в Германии, напротив, финансовая ответственность страховых организаций равна 100 %. В Нидерландах и в Бельгии финансовые показатели таких организаций могут влиять на размер договорных взносов застрахованных лиц. В Нидерландах в 2002 году сумма таких выплат составляла 10–20 евро. В Германии право застрахованного на свободный выбор, введенное в 1996 году, напрямую влияет на сумму взноса, взимаемого кассами медицинского страхования. Сумма взноса устанавливается в зависимости от уровня доходов лица и от степени опасности болезни.